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APPROCCIO INNOVATIVO MIRATO ALLA RIEDUCAZIONE MOTORIA DI UN PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRI (EMISFERO DX.)

IDEAZIONE DI UN CIRCUIT TRAINING ADATTATO (ridenominato “CTA”) per ripristino tonicità e autonomia.

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Prof.ssa Gabriella Fontecchio e Dr. Mario Leoncini (dottore laureato in Scienze Motorie Preventive e Adattative). Dip. DISCAB (Biotecnologie), Univeristà di L’Aquila

PREMESSA E SCOPO DELLA SPERIMENTAIONE: CASO SPECIFICO

Redazione- Qualora un’ischemia cerebrale colpisca l’emisfero destro, come nel caso riportato, il paziente può avvertire, nel durante e dopo, una mancanza di riconoscimento del lato sinistro del corpo, problemi di attenzione, distrazioni frequenti, perdita di concentrazione, mancanza di riconoscimento dei conflitti attuali o futuri, incluso sovente la non realizzazione della malattia stessa e dei problemi comportamentali imputabili o a un improvviso cambiamento caratteriale o ad atteggiamenti di aggressività, ancor più spesso depressione. I sintomi che si verificano sono, in breve: debolezza o perdita di sensibilità sul lato opposto del corpo rispetto all’emisfero cerebrale colpito, spesso perdita di vista nel campo visivo (più approfonditamente discusso in seguito).

Il caso proposto, unico, e come si evince dal titolo dell’articolo, pone risvolti inficianti la deambulazione per perdita della funzionalità dell’arto inferiore sx e dell’uso dell’ arto superiore sx, paretico e di difficile riattivazione locomotoria. Importante era il restituire a tale pz., perlomeno, l’abilità motoria del cammino congiuntamente al rinforzo degli arti inferiore dx e superiore dx non colpiti dall’evento ischemico, d’altrode ipotonici per allettamento durato ben 9 anni dall’evento ischemico cerebrale. In seguito a tale evento, il pz. venne ricoverato presso la struttura RSA, città di Rieti, intervenendo inizialmente con mobilizzazione e kinesi passiva ed elettrostimolazione. Rispondendo il pz. caso piuttosto a coinvolgimento attivo, sono state applicati), in un secondo tempo, con ausili (ossia molla di Codivilla e quadripode) ed esrcizi mirati a rafforzare l’apparato locomotore, con lo scopo anche di migliorare il benessere psicofisico del paziente caso, riadattando anche gli arti funzionali, ma “bloccati” da prolungata inattività.

Il pz. caso, attualmente 78 anni di età, ha manifestato di buon grado la volontà di accettare il programma CTA, innovativo, propostogli e ampiamente accettato, essendo egli non privo di parola (non afasico) e collaborativo, oltre a essere persona colta, istruita, sportiva (particolarmente nuoto e pesca subacquea), a dotata di senso di humor, restituitogli proprio a seguito della pratica rieducativa motoria. La aprivacy è garantita: nome di fantasia: Dr. Fancesco, in quanto laureato in Economia e Commercio

Ad oggi, differentemente da quasi due anni fa, epoca del suo ricovero in RSA, non assume più farmaci antidepressivi. L’obiettivo, conseguito, ma ancora da migliorare, consisteva nel restituire ad esso tonicità, forza e resistenza, ormai constatatr perse al ricovero.. Deficitava addirittura della mobilità della mano. Gli arti superiore e inferiore funzionali, emisoma sx, ma ipotonici, sono naturalmente stati rafforzati applicando vari esecizi, applicando un circuit training adattato (CTA) alle condizioni del paziente. Il che si traduce nel restituire ad esso autonomia nello svolgere le normali attività quotidiane, con attualmente deambulazione con ausilio di molla di Codivilla e quadripode oltre allss capacità di utilizzo dell’arto superiore dx.

Si specifica che è,tuttavia, necessario, di volta in volta, “ personalizzare” il percorso riabilitativo (in collaborazione con équipe specialista: fisioterapisti, medici neorofisiologi e terapisti occupazionali).

Di ciò si è avvalsi, per raggiungere l’obiettivo finale, di una palestra attrezzata allo scopo specifico. La palestra in RSA è fornita di ciò che è possibile osservare nelle figure di seguito riportate (Figg. 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 e 1.5, rispettivamente spalliera, telai allaccciature Montessori, pannello ergonomico, lettino fisioterapico con pannello riconoscitivo per lettere oppotunamente approntato dalla terapista occupazionale- le lettere devono essere riconoscute su indicazione, ciò al fine di mantenere attiva la capacità attentiva e la memoria-, parallele per esercitare l’equilibrio e, in ultimo, un percorso propiocettivo che termina su parallele al fine delle quali vi è stato allestito uno specchio: miglioramento stabilità, equilibrio, propriocettività)

C:\Users\Utente\Desktop\Leoncini Video foto e.mail  tesi LM65 AA 2020 m,ateriale\x Capitolo Casistica\1 Palestra ingresso.jpg C:\Users\Utente\Desktop\Leoncini Video foto e.mail  tesi LM65 AA 2020 m,ateriale\x Capitolo Casistica\2 palestra telai iallacciature pannelli ergonomici.jpg

Fig. 1.1- Ingresso palestra con spalliera ; Fig. 1.2- Allacciature, pannello ergonomico

C:\Users\Utente\Downloads\Palestra.jpg C:\Users\Utente\Downloads\2 palestra stazione parallele. Si noita pedaliera e palla medica.jpg

Fig. 1.3- Lettino fisioterapico con Fig 1.4- Parallele , onde favorire corretta

pannello riconoscitivo per lettere ; deambulazione e ripristino equilibrio

Fig. 1.5- Percorso propiocettivo da me allestito (linee azzurre)

Il tutto seguendo, gestendo e osservando i progressi assai graduali (l’anziano, il quale sia definto “saggio” non deve vivere gli esercizi quale stress motorio-emotivo, pena il rifiuto)i che vorrebbe significare il “non ben affrontato, ossia, se non ben istruito psicologicamente e quotidinamente, risulterebbe egli stesso pressoché demotivato, problematica cui può incorrere facilmente un soggetto in età avanzata, coplito da deficit compromettenti l’autonomia motoria.

TIA E ICTUS CEREBRI

Premessa generale

Nonostante siano dovuti brevi riferimenti a fenomeni di TIA (Attacco Ischemico Transitorio) ed eventuale ictus cerebrale successivo, qualora non trattato nell’immediato, ci concentreremo, piuttosto, sul fenomeno che ha colpito il Dr. Francesco (ictus cerebri, area temporale dx), essendo egli il mio obiettivo il recupero delle funzioni fondamentali a carico degli arti non lesi, in primo luogo. In un seguente tempo, mi adopererò al massimo per riattivare, per quanto possibile, le funzioni motorie degli arti non attivi, il lato sx., benché sembri impossibile riattivare l’arto superiore, ma il pz. sta imparando a reggersi su entrambe le gambe facendo uso della molla di Codivilla applicata all’arto inferiore, sempre sx. In fondo, data la profonda conoscenza dei docenti che interverranno nel corso della discussione di tesi da me presentata, non ho ritenuto necessario il fornire approfondimenti/argomenti di natura neuropsichiatrica, ammettendo di non possedere una profonda competenza in merito.

Differenze tra un TIA e di un ictus cerebrale

Un TIA (Transient Ischemic Attack o attacco ischemico transitorio) si differenzia dall’ictus ischemico per la durata dei sintomi caratterizzanti i primi momenti: nella maggior parte dei casi un TIA sopravviene improvvisamente, nell’arco di pochi minuti, o meglio, il TIA rappresenta un disturbo della funzione cerebrale che dura solitamente da pochi minuti a poche ore e deriva da un blocco temporaneo dell’afflusso di sangue in una certa area cerebrale. Il rischio di ictus è massimo nelle prime 24-48 ore successive al TIA. L’attacco transitorio di ischemia viene anche chiamato mini-ictus perché le cause e i sintomi sono simili a quelli del cosiddetto colpo apoplettico. Trattasi di un improvviso e temporaneo (appunto, da pochi minuti o poche ore) problema cerebrovascolare, causato da un’alterazione del flusso sanguigno che ostacola la normale irrorazione del cervello. La sofferenza cui è esposto il cervello è di breve durata e si manifesta con problemi di natura motoria, linguistica o sensoriali che si protraggano fino al ripristino della normale funzionalità sanguigna, spesso senza lasciare danni evidenti. Va precisato, tuttavia, che un TIA è sovente un avvertimento che precede un episodio maggiore e quindi un ictus. Generalmente, dati di letteratura riportano che una persona su tre che è andata incontro a un TIA ha una elevata probabilità di manifestare un ictus entro un anno. La malattia deriva da un’alterazione del flusso sanguigno che porta ossigeno e nutrimento al cervello. Generalmente le cause sono due: il TIA può essere determinato da un coagulo in un vaso sanguigno, solitamente un’arteria; il coagulo può anche formarsi altrove, a livello del cuore ad esempio, e muoversi nel sistema sanguigno fino al cervello. Allo stesso modo, il passaggio del sangue può essere bloccato da un restringimento dei vasi sanguigni provocato dall’accumulo di grassi (colesterolo) sulle pareti delle arterie che riducono il flusso oppure favoriscono la formazione di coaguli. L’attacco ischemico transitorio è generalmente associato ad altri fattori di rischio come l’ipertensione, il diabete, ancor più l’ipercolesterolemia, il fumo, l’abuso di alcolici, l’uso della pillola anticoncezionale (fonte:www.humanitas.it/malattie/attacco-ischemico-transitorio-tia).

Un TIA, dunque, può definirsi, in sintesi, un problema neurologico temporaneo e reversibile. Il TIA è molto simile, per cause, sintomi e segni, all’ictus cerebrale ischemico, con la sola differenza che il deficit neurologico non è permanente (come nell’ictus) ma transitorio. Una persona, anche in pieno benessere, può accusare improvvisamente sintomi tipici di un TIA, che possono essere transitori, durare breve tempo, come, viceversa, perdurare e andare repentinamente a peggiorare nelle ore successive, qualora non subentri un intervento medico subitaneo. E’ quanto accaduto al paziente caso.

Sappiamo che quando si verifica un’interruzione dell’apporto di sangue ossigenato in un’area specificatamente compromessa a livello cerebrale o cerebellare, si determina la morte delle cellule neuronali dell’area in oggetto. Di conseguenza, le funzioni cerebrali controllate da quell’area ormai compromessa, se non adeguatamente e tempestivamente trattate, (che possono inficiare negativamente il movimento di un arto inferiore, solitamente ambo gli arti di un lato del corpo, o il linguaggio, la vista, l’udito o altro) vengono perse (fonte: www.ictus-incidente-cerebrovascolare)

 I segni e i sintomi di un TIA (e a seguire nel tempo di un ictus cerebri) comprendono tipicamente:

  1. l’incapacità di muoversi o di percepire un lato del corpo;
  2. a seconda dell’area colpita, problemi alla comprensione o all’esprimere parole;
  3. o anche la perdita di visione di una parte del campo visivo;
  4. spesso, il tutto preceduto da improvvisi sensi di mancamento o svenimento e caduta a terra.

Un TIA, pur non causando danni permanenti al cervello, non va mai trascurato; esso, infatti, potrebbe essere il primo indizio, come scritto in precedenza, (fonte: medicinaonline.co/2017/02/15/differenza-tra-ictus-cerebrale-ed-attacco-ischemico-transitorio-tia/)

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d8/TIA_graphic.gif

A transient ischemic attack (TIA) happens when blood flow to part of the brainis blocked or reduced, often by a blood clot. After a short time, blood flows again and the symptoms go away. With a stroke, the blood flow stays blocked, and the brain has permanent damage. Some people call a TIA a mini-stroke, because the symptoms are those of a stroke but don’t last long.

A TIA is a warning: it means you are likely to have a stroke in the future. If you think you are having a TIA, call 911 or other emergency services right away. Early treatment can help prevent a stroke. If you think you have had a TIA but your symptoms have gone away, you still need to call your doctor right away.

What are the symptoms?

Symptoms of a TIA are the same as symptoms of a stroke. But symptoms of a TIA don’t last very long. Most of the time, they go away in 10 to 20 minutes. They may include:

    • Sudden numbness, tingling, weakness, or loss of movement in your face, arm, or leg, especially on only one side of your body.
    • Sudden vision changes.
    • Sudden trouble speaking.
    • Sudden confusion or trouble understanding simple statements.
    • Sudden problems with walking or balance.
    • Sudden, severe headache that is different from past headache

(fonte:www.healthlinkbc.ca/health-topics/hw226606)

Riportavamo che spesso il passo da un TIA all’ictus è breve, particolarmente qualora si intervenga tardivamente ricorrendoperlopiù a terapia trombolitica (non a caso la TIA merita la definizione di “mini-ictus”).

Un attacco di TIA si caratterizza per una temporanea interruzione o riduzione dell’afflusso del sangue al cervello, come della partenza di un coagulo che vada ad ostruire le arterie, nella maggior parte una carotide. La durata consiste in pochi minuti ed in tal caso, qualora si risolva spontaneamente, non è sufficiente a provocare danni permanenti. Le cause del fenomeno consistono, dunque, nell’ostacolo del flusso ematico lungo le arterie che irrorano il cervello: un embolo, un coagulo, ovvero una stenosi da placca aterosclerotica, impedisce l’ossigenazione alle aree cerebrali- La sofferenza ischemica può perdurare per pochi minuti, ma qualora si protragga oltre, (fino a 3 ore), si va incontro ad ictus. Atherosclerotic plaque rupture and erosion result in acute coronary syndromes. Plaque healing after initial disruption has been less extensively studied. Reviewed are mechanisms and phenotypic features of plaque healing, its role in

clinical events, and therapeutic implications”. (fonte:f https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2000317)

stroke-penumbra-cartoon

Neurons in the area where blood supply is cut off nearly completely (the ischemic core) succumb in minutes. But in a broader zone of moderately impaired circulation (the penumbra) they may malfunction but survive for days, returning to normal if blood supply is restored quickly enough”. (fonte:DanaFoundation:Author: Carl.Sherman,,Published:August 2019)

Scheme of brain involvement in acute stroke. A core of irreversibly infarcted tissue ( red zone ) is surrounded from a peripheral region of ischemic but potentially salvageable tissue in the early phase of acute ischemic stroke, referred to as penumbra ( orange zone ). Without early recanalization, the infarct core gradually expands to include the penumbra ( red arrows ) 

Figura che illustra quanto riferito a seguire (fonte: Fastest Radiology Insight Engine https://radiologykey.com/stroke-and-its-imaging-evaluation/)

La discussione inerente la fig. precedente è affidata al Prof. Enrico Fainardi, Unità Operativa di Neuroradiologia, Dip. Di Neuroscenze e Riabilitazione, Azienda Ospedaliera Universitaria, Arciospedale S.Anna, Ferrara, il quale riferisce che:

“Il desiderio di pazienti affetti da ictus, invalidità che modifica radicalmente entro uno-due giorni la vita di una persona, è quello di tornare a camminare quanto prima per riacquisire nuovamente l’autonomia. Uno/due giorni, certo, in quanto nell’immediato, come riferito tanto da pazienti quanto ampiamente sperimentato da medici specialisti nel settore, è necessario attendere dalle prime ore dall’evento almeno un giorno (24 h) per poter definire l’estensione del danno. Infatti il cosiddetto “core” è quell’area di tessuto cerebrale disposta al centro della lesione ischemica, severamente ipoperfusa, danneggiata in modo irreversibile e non più vitale né potenzialmente recuperabile anche in caso di riperfusione. Accanto al core, a circondarlo, è la cosiddetta area di penombra ischemica; anch’essa severamente ipoperfusa, ma danneggiata in modo reversibile perché funzionalmente compromessa, ma strutturalmente ancora integra grazie alla vasodilatazione prodotta dall’apertura di circoli laterali di compenso, ancora vitale e potenzialmente recuperabile in caso di riperfusione, MA a rischio di infarto verso il quale evolve progressivamente in 8-10 ore se non viene riperfusa (“time is brain”). Le dimensioni della penombra ischemica dipendono da: efficienza dei circoli collaterali di compenso, severità, estensione e durata dell’ischemia. In particolare si raccomanda di praticare la trombolisi endovenosa entro 3 ore dall’evento”

Cause dello stroke (approfondimento), prevenzione, trattamenti farmacologici e riabilitativi.

Le cause scatenanti un ictus cerebri.

Le fonti di informazione, non ho meglio potuto che trarle direttamente dal sito web dal Ministero della Salute (“Organizzazione dell’assistenza all’ictus: le Stroke Unit” Quaderni del Ministero della Salute, n. 2 marzo – aprile 2010”).

E’, questo, un argomento che riteniamo il trattare in maniera più approfondita dettta problematica,, date le ampie conoscenze in merito di tutte le figure professionali che lavorano nel campo scientifico-biomedico-sanitario e vi “ruotano” attorno, Il termine di un ictus cerebrale è anche definito “colpo”, come il sito del Ministero della Salute riporta, ma più noto come stroke (in lingua americana/inglese) ad indicare un evento che sopraggiunge improvvisamente e affligge, spesse volte, i soggetti affetti dal fenomeno, con grave conseguente invalidità molto spesso permanente (misurata nella percentuale del 40%, ossia la percentuale delle persone colpite da ictus a seguito di TIA).

Qualora si tratti di TIA, affrontabile nell’immediato, se non sopraggiungono repentini interventi medici (nello specifico il ricorso a terapia in primo luogo trombolitica), questo può rapidamente evolvere in un ictus cerebrale (predisposizione a, o preludio di un successivo ictus ischemico).

I costi delle spese sanitarie e assistenziali.

I costi ricordiamo che gravano sulle spese sanitarie per ciascun pz. ricoverato in ambito ospedaliero:i costi collettivi dell’ictus sono valutati nello Studio A.L.I.Ce. (fonte: Federazione delle Associazioni della lotta all’ictus,www.aliceitalia.org) in 3,7 miliardi di euro/anno, il 4 per cento della spesa sanitaria nazionale. Un terzo è rappresentato dalle spese di trattamento nella fase acuta. Gli altri due terzi sono costi generati dalla disabilità. Ci sono poi gli oneri che cadono sulle spalle delle famiglie. Secondo questo Studio. le spese familiari aumentano del 58 per cento a causa della malattia. Il 69 per cento dei pazienti di età compresa tra i 25 e i 59 anni deve abbandonare il lavoro a causa della malattia per affrontare un percorso riabilitativo-fisiotarapico condotto privatamente anche a livello domiciliarea, ma il più delle volte in una RSA.

Il colpo cerebrale si verifica come descritto nelle figure previamente illustrate. L’evento di ictus cerebri deriva primariamente da dieta ipercalorica, ipersodica, sovrappeso, obesità, ipercolesterolemia anche non legata alla dieta (familiarità), ecc., ossia i medesimi fattori in precedenza nominati che possono comportare un TIA, e principalmente da assenza di attività motoria, seppur moderata, ma svolta con costanza, che è in grado di garantire un miglior flusso ematico, prevenire il sovrappeso, l’pertensione, l’ipercolesterolemia, l’iperglicemia ed altro, senza tuttavia tralasciare l’aspetto genetico, la familiarità.

E’ da precisare:

1) che l’area cerebrale interessata dipende ovviamente da quale carotide sia coinvolta; non sottovalutare l’ipertensione in generale, particolarmente quando la pressione minima (diastolica) è elevata (di più difficile gestione medica); l’ipertensione, se non trattata farmacologicamente è considerata dalla comunità scientifica grave fattore di rischio.

2) L’80% degli ictus cerebrali potrebbe essere evitato attraverso la prevenzione, ricorrendo anche (oltre ad un già menzionato corretto stile di vita) ad un adeguato/misurato e vario uso di integratori, antiossidanti ed ipocolesterolemizzanti, oltre alla inevitabile terapia adatta con farmaci stabiliti dal medico specialista cui ricorrere prontamente in caso di valori alterati.

E’ questo, in estrema sintesi, il messaggio lanciato dalla World Stroke Organization in occasione della Giornata Mondiale contro l’ictus cerebri. Ma quando, comunque, il danno si verifica, fondamentale è la gestione immediata presso una Stroke Unit. E’ in queste strutture dedicate che il trattamento degli ictus è ottimale grazie al personale altamente qualificato che sa come e quando attuare un  trattamento farmacologico volto, in sintesi, alla rimozione del coagulo o della ostruzione vascolare tramite trattamento trombolitico, per ripristinare al più presto la perfusione ematica.

Ritengo opportuno riportare “tal quale” quanto descritto in merito dal ben noto sito web,alquanto attendibile, ·www.accademiaitalianafitness.it/

Farmaci impiegati più comunemente (verranno evitati i nomi commerciali)

L’ictus è un’emergenza medica a tutti gli effetti, pertanto la richiesta dei soccorsi sanitari risulta imprescindibile per salvare la vita oppure uno o più arti per evitare le complicanze più severe della malattia. È indispensabile essere in grado di riconoscerne immediatamente i sintomi. Per questo, prima ci si rende conto che è sopravvenuto un TIA o un ictus cerebrale, prima è possibile richiedere il parere medico, quindi intervenire prontamente e, in tal modo, evitare conseguenze risultanti in gravi handicap, tanto motori, quanto coinvolgenti talora la perdita del linguaggio o la comprensione della lettura o dei simboli (non interpretazione dei cartelli stradali o inesattezze nell’indicazione di un luogo, per apporre alcuni esempi), ma estremamente significativi e coinvolgenti per i familiari del pz.

Riguardo ai fattori di rischio, è possibile prevenire la malattia, mettendo in pratica alcune semplici regole: quali evitare di fumare, non bere alcolici e seguire una dieta bilanciata (io aggiungo, meglio se stabilita dal dietologo o da un nutrizionista), associata ad esercizio fisico costante, seppur leggero e scandito nel tempo. come ad es. 30-40 minuti di atività fisica 3-4 volte/settimana riduce significativamente la colesterolemia (comunicazione personale) e, quando necessario, assumendo farmaci (appositi e prescritti dal medico competente dopo una diagnosi per tenere sotto controllo patologie quali ipertensione e aterosclerosi che, come puntualizzato, potrebbero favorire l’andare incontro a stroke)

E’proprio data la gravità della malattia in esame, che sento sia doveroso puntare l’accento sull’importanza del controllo dei valori pressori così da mantenere la pressione arteriosa nei valori normali, fattore primario finalizzato ad evitare un ‘ictus; non a caso, nella prevenzione primaria e secondaria (malattia agli esordi) rientra proprio questa regola. Al fine di evitare gli aumenti pressori non è sufficiente solo assumere farmaci antipertensivi, ma praticare altresì le buone e salutari regole di vita, già elencate e, nel caso, sottoporsi a costanti controlli (sempre deciso dallo specialista) che evitino fattori di rischio; poiché alcuni interventi potrebbero ricondurre a trascorrere una vita normale e in serenità vorrei proporre solo alcuni esempi:

  1. Endoarteriectomia carotidea, consistente nella rimozione delle placche, indicata per ridurre il rischio di ictus ischemico.
  2. Ventricolostomia: si tratta di inserisce un tubicino all’interno del cranio per drenare il liquido in eccesso, responsabile del gonfiore.
  3. Chirurgia di riparazione dei vasi sanguigni danneggiati (in caso ictus emorragico da rottura di un’aorta)
  4. Rimozione chirurgica del coagulo
  5. Infine una Angio-TC è essenziale per localizzare la sede e l’estenzione della lesione, qualora sia occorsa nelle prime ore, meglio se minuti, il tempo di raggiungere la Stroke Unit.

Di seguito sono riportate alcune classi di farmaci maggiormente impiegate nella terapia contro l’ictus; spetta al medico scegliere il principio attivo e la posologia più indicati per il paziente, in base alla gravità della malattia, allo stato di salute del malato ed alla sua risposta alla cura:

  E’ superfluo ricordare di consultare il medico ai primissimi sintomi.

  • Trombolitici innanzitutto: il farmaco è indicato per frammentare il coagulo di sangue; così facendo, viene favorito il fisiologico flusso ematico; la terapia trobolitica deve essere iniziata il più presto possibile, massimo entro le 3 ore dai sintomi dell’ictus. Un tromblitico (evitiamo, come detto, i nomi commerciali) può essere somministrato anche in associazione  ad acido acetilsalicilico ed eparina entro le 24 ore dalla manifestazione dei sintomi.
  • Un attivatore tissutale del plasminogeno,  potente trombolitico indicato per la cura d’emergenza dell’ictus ischemico. Va somministrato per via endovenosa esclusivamente quando l’ictus viene diagnosticato entro le prime ore.
  • Antiaggreganti piastrinici ed Anticoagulanti: i farmaci appartenenti a questa categoria sono indicati per fluidificare il sangue, prevenendo la formazione di coaguli.
  • Betabloccanti, calcio antagonisti, ACE-inibitori e diuretici: diminuendo la pressione arteriosa, questi farmaci (in particolare i beta bloccanti e i calcio antagonisti) possono ridurre in modo significativo il rischio di ictus, soprattutto nei pazienti di età inferiore ai 60 anni. Ancora, i farmaci appartenenti alla categoria dei diuretici sono indicati nel contesto dell’ictus per ridurre il gonfiore cerebrale; in questo modo, il cervello può ricevere sangue ricco di ossigeno e nutrienti con meno difficoltà.
  • Statine. indicate per i pazienti affetti da colesterolo alto che presentano un elevato rischio di ictus.
  • Sedativi: la somministrazione di sedativi o antidepressivi in caso di necessità e che non causino estrema sonnolenza od effetti collaterali come stato di confusione o “dissociazione”; quando possibile, è importante non solo per calmare il paziente, ma anche per contribuire a ridurre la pressione all’interno del cervello. La scelta di un sedativo piuttosto che un altro dipende chiaramente dalla gravità della condizione, dallo stato di salute generale del paziente e dalla scelta oculata del medico specialista.

Nei Paesi industrializzati, inclusa l’Italia, l’ictus rappresenta la terza causa di decesso, dopo le patologie cardiovascolari e le neoplasie. Per quanto concerne l’Italia, si calcola che si verifichino mediamente 196000 casi di ictus (incidenza 2-3 pz/anno per 1000 abitanti) in età avanzata (all’incirca dai 65 anni in su), causando il 10%-12% di tutti i decessi l’anno e prima causa di invalidità.

Numerosi dati bibliografici riportano come la prevalenza aumenti in relazione all’età; esso è più frequente dopo i 55 anni, ma con una prevalenza che raddoppia ad ogni decade, fino a raggiungere, come stimato da alcuni Autori valori compresi fra 4,61 e 7,33 per 100 abitanti per quanto riguarda soggetti di età superiore a 65 anni, con una incidenza pari ad 8,72 per 1000 in persone di età compresa tra 65 e 84 anni.. Per quanto riguarda la casistica italiana, questi sono stati resi disponibili grazie agli studi dell’“Italian Longitudinal Study on Aging” (ILSA) per una età compresa tra i 65 e gli 84 anni

(fonti: Di Carlo A, Baldereschi M, et al, for the ILSA working group. Stroke in an Elderly Population. Incidence and Impact on Survival and Daily Function. The Italian Longitudinal Study on Aging. Cerebrovasc Dis 2003 16: 141-15; Di Carlo A, Launer LJ et al, Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2: 43-53).

E’ il caso di ricordare come la proprietà del bipedismo ha consentito all’essere umano di entrare in relazione con l’ambiente e di acquisire innumerevoli abilità, soprattutto manuali, che altrimenti non sarebbero state possibili. La perdita del cammino è una delle conseguenze dell’ictus fra le più devastanti, tanto che il recupero della deambulazione rappresenta il principale obiettivo degli interventi farmacologici e riabilitativi. Ribadisco che l’ischemia cerebrale, in genere, ossia a seconda dell’area cerebrale colpita, ovvero alla sua estensione, può dar luogo a differenti manifestazioni: improvvisa debolezza, più spesso quindi paralisi di uno o più arti e, come detto, compromissione delle aree del linguaggio Broca (subentra afasia) o del Wernike (specializzata nella comprensione del linguaggio, sia scritto che orale) localizzate nell’emisfero sx, dunque possono sopraggiungere limitate difficoltà nell’esprimersi, nel senso di articolare frasi, nel pronunciare almeno qualche parola di senso compiuto, ma i problemi possono estendersi anche alla non comprensione delle parole stesse, incapacità di lettura.

Nel corso della mia più recente esperienza lavorativa ho avuto modo di affrontare soggetti con evento ictale, più o meno grave a seconda dell’estensione dell’area colpita, trovandomi emotivamente partecipe ed empatizzando in particolar modo con la situazione psicologica, dei pazienti, anch’essa più o meno compromessa, notando che la ripresa della deambulazione è alquanto correlata con la volontà di guarire al meglio e al più presto. In questo senso, a parità del danno osservabile, è meno difficoltoso il ripristino di detta funzione quando, come accennato in precedenza, il soggetto mostra segni di collaborazione attiva e continuità/perseveranza nell’eseguire gli esercizi fisici da me e dai miei colleghi proposti. Ovviamente, per quanto concerne un disturbo del linguaggio mi sono avvalso di logopedisti.

Dunque, l’intento propostomi in questa tesi consiste nel cercare di far recuperare ai pazienti con ictus cerebrale i basilari meccanismi fisiologici di ri-apprendimento del cammino e rafforzare la muscolatura degli arti funzionali ipotonici per fornire un miglior appoggio, quindi sicurezza.

Ictus e perdita dell’autonomia: il probema sociale.

 Dei quasi 200 mila casi di ictus che si verificano ogni anno in Italia, nell’80 per cento il paziente sopravvive, ma oltre 50 mila pazienti perdono l’autonomia, secondo lo Studio di A.L.I.Ce. Un dato che trova conferma nelle stime della “Società Italiana di Riabilitazione Neurologica (SIRN), secondo cui “ogni anno in Italia circa 42.300 pazienti presentano alla dimissione dal reparto acuti esiti gravissimi di ictus per i quali è necessario un tempestivo ricovero in strutture di alta specialità adeguatamente attrezzate per la neuroriabilitazione”. Calano i decessi, quindi, ma aumenta il bisogno di riabilitazione. In Italia il numero di persone che convive con disabilità conseguenti all’ictus sta raggiungendo ormai la soglia del milione. Ciascun medico di medicina generale assiste 4-7 pazienti colpiti dalla malattia e 20 sopravvissuti con handicap gravi. “Negli ultimi dieci anni il grado di autonomia dei nostri pazienti al momento del ricovero si è dimezzato – osserva il Antonino Salvia, direttore sanitario della Fondazione Santa Lucia Irccs ( Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico) – .Assistiamo quindi pazienti sempre più gravi che richiedono percorsi di neuroriabilitazione intensi e multidisciplinari. Un terzo di tutti i casi di ictus in Italia presenta deficit neurologici e cognitivi rilevanti che richiedono un’assistenza in strutture di neuroriabilitazione di alta specialità, come le RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali) dotate di tutti i requisiti strutturali e di personale previsti dalla legge. Solo così è possibile affrontare in modo efficace tale complessità. Senza una risposta adeguata a questi bisogni di neuroriabilitazione – prosegue A. Salvia – i costi sociali dell’ictus finiscono per trasferirsi dall’obiettivo di restituire autonomia alla persona, al provvedere alla gestione della sua invalidità permanente.
Inoltre, troppo spesso non viene portata avanti con la sistematicità, la continuità e la durata necessarie. Ogni paziente deve uscire dalla fase acuta con un piano riabilitativo individuale da sviluppare nelle varie fasi e nei vari contesti organizzativo-sanitari, dalla fase intensiva ospedaliera, a quella estensiva territoriale fino alla domiciliare”.

La riabilitazione.

 “È fondamentale che in Italia si arrivi ad avere un protocollo uniforme da seguire per la riabilitazione di pazienti post-ictus” – sottolinea Nicoletta Reale, Presidente di A.L.I.Ce. Italia Onlus ­-. “La riabilitazione deve iniziare fin dalla fase di ricovero a livello ospedaliero, per poi proseguire in modo continuativo, senza interruzioni e senza rigide limitazioni temporali, in strutture idonee e nei distretti sanitari territoriali”. I progressi ottenuti nel trattamento della fase acuta della patologia non fanno che accrescere l’importanza di affrontare gli aspetti di riabilitazione post-icuts. Secondo il “Global Burden of Disease (GBD)”, i decessi causati da stroke si sono infatti ridotti negli ultimi 20 anni in tutti i Paesi dell’Unione Europea. In Italia, in particolare, il tasso di mortalità è sceso di oltre il 30 per cento. Gli esperti attribuiscono questo risultato ai progressi della medicina di urgenza, all’affermarsi di migliori stili di vita e al diffondersi della cultura della prevenzione”.

PER FINIRE IL SEGUENTE ACCENNO…..

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Fig. a precedere:L’immagine vuole semplicemente definire la differenza tra lo stroke ischemico (causato da ostruzione di un vaso da placche aterosclerotiche, trombo od embolo) e quello emorragico, caratterizzato da improvvisa rottura del vaso sanguigno, ma non vogliamo entrare più a fondo nel merito del secondo caso, dato che lo stroke emorragico non appartiene al paziente caso trattato.

E allora, come già discusso, anche un esrcizio fisico di breve intensità, ma costante, aiuta a tenere sotto controllo il livello di colesterolo e di glicemia (eseguuendo 30-40 minuti di attività fisica moderata per 3-4 giorni/settimana, in media), riduce la percentuale di massa adiposa, migliora la salute psicologica e allontana il rischio di depressione, aumenta la densità ossea, favorisce un sonno di qualità e rallenta l’invecchiamento. Gran parte dei pazienti con ictus, infattti, presentano contemporaneamente più patologie, come frattura femore, demineralizzazione ossea, diabete, talora le precedenti associate anche a ipercolesterolemia e declino cognitivo. Ma per ottenere tutti questi benefici,  “l’Istituto Superiore della Sanità”, raccomanda almeno 150 minuti a settimana (distribuiti nelle varie gionate) di allenamento anche leggero, come  una camminata in un parco o su una bici (per gli adulti sedentari o anziani), oltre a frequentare una palestra, attività ancor più di beneficio se abbinate a un paio di sessioni di potenziamento dei gruppi muscolari e gstiri da professionisti nel settore

. Ma certo non nuoce dedicare un fine settimana ad attività di trekking, o anche stretching, sci in inverno od altro. Anche i lavori domestici sono di aiuto, l’importante è non cadere nella sedentarietà. Certo, molti sono i suggerimenti e le indicazioni fornite sull’attività fisica da svolgere non agonisticamente da parte di numerosi testi, pubblicazioni scientifiche o siti web. Dobbiamo pur tenere conto delle capacità, delle potenzialià, della volontà proprie di ciascun individuo, a maggior ragione con l’avanzare dell’età.

IL CIRCUIT TRAINING (CT) PER SOGGETTI GIOVANI O ADULTI E IN BUONA SALUTE (cenni).

Lavorando in palestra come personal trainer, ho applicato il CT, praticato frequentemente anche da me stesso. Il “Circuit Training” (CT), altrimenti detto “Allenamento a Circuito”, nasce come variante del resistance training proposto nel 1953 in Inghilterra da R.E. Morgan e G.T. Anderson. I circuiti erano costituiti da una serie di esercizi consecutivi e senza pause, o almeno alcuni secondi/minuti dedicati alla fase di recupero su circa 12 stazioni (ma che possono variare quanto a numero di esercizi, serie, ripetizioni, minuti, fare uso di pesi, manubri cavigliere, ecc. per coinvolgere tutto il corpo e i distretti muscolari in modalità total body).

Naturalmente, il formato del programma di allenamento lo rende ideale per chi vuole concentrare l’allenamento in circa 30 minuti, per esempio, una decina di esercizi, da ripetere almeno 3 volte.

Per la precisione si tratta di un allenamento aerobico organizzato in stazioni fisse di lavoro. Per ciascuna stazione viene eseguito un esercizio. Il metodo prevede, in generale, la scelta di un certo numero di esercizi (in figura ne sono mostrati 10, ma possono variare come numero di ripetizioni per serie) da ripetere in successione; per ciascuno di essi viene indicato il numero di ripetizioni (in genere vanno da 8 a 20) oppure il tempo di esecuzione (in genere 30-45 sec.). Ci si sposta quindi da una stazione all’altra compiendo esercizi diversi e lo spostamento richiede solo pochi secondi di riposo. In questo modo, diversi esercizi sono volti a sollecitare diversi gruppi muscolari in modo che alla fase di lavoro muscolare di un gruppo segua quella di un altro gruppo. Più precisamente si alternano esercizi per la parte inferiore del corpo a quella superiore, alternando quindi anche i distretti muscolari, sotto sforzo a turno. Inoltre, si eseguono esercizi polimuscolari e poliarticolari, che comportano un alto dispendio di energie e producono effetti di resistenza muscolare e forza.

I circuiti (rappresentati anche da più sessioni) sono variabili da 1 a 3, e pensati dal personal trainer a seconda delle esigenze e delle finalità di allenamento individuali. In genere viene praticato 3 volte a settimana.

L’intensità di questi esercizi è solitamente media, e il lavoro può essere a carico naturale (esercizi a corpo libeo) o con sovraccarichi: appunto attrezzi, macchine isotoniche, elastici, cavi, esercizi a corpo libero, impiego di palla medica, panca e bilancere, kettlebell, spallliera, ecc.

Gli esercizi proposti sono pertanto volti ad aumentare resistenza muscolare, flessibilità, forza, ipertrofia, potenza, capacità aerobica, ma anche la resistenza cardiorespiratoria.

Anzi, poiché il battito cardiaco si fa alto durante il Circuit Training dato il forte impegno cardiovascolare è ovviamente sconsigliato a chi non è in grado di sostenerlo o soffre di talune patologie, ma è fortemente consigliato, invece, a chi, godendo di buona salute, vuole migliorare le prestazioni del sistema cardiovascolare con benefici aerobici e in tempi brevi. Tuttavia, soprattutto per soggetti avanti con l’età, la scelta del numero di esercizi viene basata anche sulla misurazione della frequenza cardiaca e della pressione rilevata prima e dopo l’esecuzione dell’esercizio stesso.  .

La figura in seguito proposta mostra un esempio di “programma tipo” di CT che comprende esercizi di attivazione generale (stazioni 3,5,6,10), esercizi di rafforzamento degli arti superiori (stazioni 2,7), esercizi di rafforzamento degli arti inferiori e dei muscoli addominali oltre a stress meccanico in flessione per i corpi vertebrali (stazioni 1,4,8,9).

A fianco delle stazioni sono indicati degli spazi dove registrare il numero delle ripetizioni per ciascun esercizio; negli ultimi due riquadri verranno registrati i risultati dei test massimali iniziali e finali (fonte: “L’attività fisica nella terza età, Ed. Raffaello Cortina, 2006)

Sempre per precisare, l’allenamento a circuito attiva il sistema anaerobico lattacido, un meccanismo dell’organismo che scatena la combustione del glicogeno muscolare in assenza di ossigeno. Si producono, così, concentrazioni di acido lattico molto elevate.

Questo sistema anaerobico lattacido si attiva dopo circa 10 minuti di attività muscolare intensa, ed è presente nel Circuit Training a causa della tempistica di esecuzione “stretta” di ogni serie di esercizi. Dopo essersi attivato sperati i 10 minuti, il sistema anaerobico copre la richiesta di energia per almeno i primi secondi di attività massimale, prima di essere sostituito dal sistema aerobico. I due sistemi lavorano insieme per diversi minuti e, quindi, l’impiego del glicogeno muscolare continua per almeno 3 minuti.

Per questo motivo il metodo di allenamento a circuito, considerato un training di resistenza a bassa intensità, sviluppa l’intervento del metabolismo aerobico e anaerobico.

Sicuramente il dispendio energetico è notevole e il CT favorisce perdita di massa grassa a favore di quella magra, ciò per coloro che sono in sovrappeso e si affacciano a questo approccio sportivo semplicemente per perdere peso; si calcola una spesa energetica che può arrivare a circa 500 calorie all’ora, a seconda dell’allenamento e della costituzione, sesso, peso, etc.. Quanto esposto è particolarmente riferito a soggetti sedentari, i quali possono arrivare ad aumentare, nel tempo, la loro forza muscolare arrivando fino al 30% e perdere grasso fino al 3%, sempre dipendentemente dal tempo, dall’intensità e dalla frequenza dell’allenamento.

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Per sviluppare massa muscolare e forza, non è l’allenamento più performante, ma sicuramente è un ottimo metodo per iniziare con bassi carichi e un medio adattamento delle fibre muscolari. Se non si hanno degli obiettivi di ipertrofia in tempi brevi, ciò impone prestazioni di più lunga durata, ma va a garantire un miglioramento della forza, seguendo anche tempi lunghi di recupero (che si calcolano in qualche decina di secondi). (fonte: mia personale esperienza lavorativa; https://www.fitnessway.it/ a; )

PERCORSO DI CIRCUIT TRAINING ADATTATO (CTA); serie di esercizi e numero ripetizioni: SPERIMENTATO , con risvolti positivi, SU PAZIENTE CASO AFFETTO DA ICTUS CEREBRI (EMISFERO CEREBRALE DX, AREA TEMPORALE)

Il Paziente caso: IL Dr. FRANCESCO

Nel caso particolare, gli esetcizi , organizzati in CT,sono stati per la maggior parte mirati a casi di ictus cerebri in soggetti appartenenti alla terza/quarta fascia di età.

Presentiamo il pz, caso, il Dr Francesco

Per l’intera sua vita, fino all’evento ischemico cerebrale, è sempre stato estremamente attivo sia dal punto di vista lavorativo che sportivo. Parlando con lui, egli mostra essere persona affabile, educata, composta, simpatica, dotta, (ha conseguito la Laurea in Economia e Commercio, presso l’Università “La Sapienza” di Roma, ecco la ragione per cui nel l’elaborato speso lo denomino Dr. Francesco), dal carattere calmo, sereno, e consapevole di dover partecipare al programma di rieducazione motoria, cui non si è mai sottratto. Ma ancor più, va sottolineato, egli è dotato di un estremo senso sportivo, con un particolare interesse verso lo sci, e particolarmente,il nuoto e l’attività subacquea, che ha praticato per anni, essendo anche membro iscritto alla FIAS (Federazione Italiana Attività Subacquee, associazione no-profit)

Fin dal suo ricovero in RSA, lo trovammo allettato, da 9 anni, pressoché completamente immobilizzato al letto e con marcata ipotonicità anche a carico anche degli arti non implicati dall’evento ischemico cerebrale (quelli funzionali, lato dx del corpo).

Il suo spirito sportivo, unitamente al suo carattere improntato sulla collaboratività rivolta al suo massimo recupero di forza e deambulazione autonoma e a un suo forte senso dello ”humor”, è stato di supporto e sollecito per proporgli e realizzare una idea di un CTA.

E’ eseguito un “taglio” dal basso onde evitare la visualizzazione di nome e cognome del paziente, sempre al fine di garantirgli la privacy)

FiIndice del libro scritto dal Dr. Francesco. Non riportiamo altro, in quanto violerebbe la sua privacy. Da notare che il penulimo paragrafo tratta dei “Centri di Riabilitazione e Case di riposo, quale avesse di già, in cuor suo, “intuito un suo futuro”, ma forse anche legato alla possibilità di rischi collegati a questo sport, iniziato a praticarlo in apnea anche in età avanzata. Sono elencati alcuni nomi di città frequentate e i nomi dei suoi colleghi di avventura subacquea.

Il Dr. Francesco è andato incontro a frequenti esperienze sportive praticate in differenti parti del globo. A questo lo ha condotto il suo lavoro, ossia rappresentante di

aziende per motori statunitensi, lavoro che è riuscito ad “agganciare” al suo sport preferito, nel senso che non appena ne aveva l’occasione, nei momenti non lavorativi approfittava per praticare il suo sport preferito.

Per le suddette ragioni, è risultata fondamentale la sua volontà di recuperare stabilità e attività motoria, tono muscolare ed equilibrio, benché affetto da gravi esiti di ictus cerebri (emiplegia). Ciò significa, non essendo coinvolto l’emisfero sx, sede della parola, il mantenere la possibilità di dialogare, il che si traduce nel riferire, da parte del pz,l’avvertire il beneficio degli esercizi propostigli e il condividere emozioni vissute per ciascun esercizio stesso: dolore, stanchezza, debolezza, momenti di insicurezza nella deambulazione o nell’appoggio, ecc., nonché i miglioramenti psicofisici nel tempo. Quotidianamente, ho riportato il tutto, come in realtà si opera normalmente con tutti gli assistiti di tal guisa, asil tutto riportato su un diario.

INTERVISTA AL PAZIENTE CASO (Riguardante la sua storia precedente l’evento ischemico, nel durante, e ad oggi)

Se un ictus o una lesione cerebrale danneggiano ma non distruggono il tessuto cerebrale, il tessuto stesso può gradualmente ripristinare la sua funzionalità. Il recupero neuromiucolare-osteoaricolare, può richiedere un periodo compreso fra 6 mesi e diversi anni, ma una pronta riabilitazione (in accordo con fisioterapisti) specifica può accelerare questo processo e renderlo più completo. Il tessuto cerebrale distrutto non può recuperare appieno la sua funzionalità, ma altre parti del cervello a volte imparano a svolgere una parte dei compiti dell’area impicata dal danno cerebrale. La rieducaione motoria può aiutare questo processo di apprendimento. L’entità e la velocità di recupero della funzionalità motoria non possono essere previsti con certezza a priori. Pertanto, il percorso rieducativo, solitamente si avvia non appena il soggetto raggiunge condizioni clinicamente stabili, con l’ausilio di approccio farmacologico mirato. La riabilitazione aiuta, inoltre, a prevenire complicanze come l’accorciamento (contrattura) muscolare, la debolezza muscolare e la depressione.

Verrà in seguito riportata una intervista al Dr. Franceso su quanto, riassuntivamente, è consistito il suo vissuto di vita in generale, prima, durante e successivamente al suo evento ischemico cerebrale.

Dapprima, comunque , premettiamo il confermare senza alcun dubbio che sia stato talora, seppur raramente, necessario un minimo di “input” da parte di operatori lo spronare il Dr. Francesco a fornire delle risposte alle domande a lui sottopostegli; lo stesso pz. mostra voglia di parlare, raccontare, riferendo dettagliati ricordi e mostrando ottima padronanza di linguaggio, retaggio della sua grande cultura acquisita nel tempo. Anzi, dai suoi espliciti interventi, abbiamo il dovere di riconoscere di trovarci di fronte a una persona dotata di quna già citata estrema e vasta cultura. Pertanto, attendibile, anche visto il parere dello psicologo della RSA. Anche riproponendogli, a distanza di tempo, la medesima domanda, le risposte non differivano. La memoria e qualsivoglia altra capacità intellettiva non sembrano siano state minimamente compromesse.

Dapprima, desideriamo porre l’attenzione su taluni punti:

  • Certo, andiamo a “ritroso”, nel senso che la RSA di Rieti, presso la quale è stato ospitato, lo ha accolto nell’intento di garantirgli il massimo recupero funzionale.
  • Oltre al suo racconto e alla conoscenza della sua caratteralità, è essenziale riferirsi (per programmare un recupero motorio il più adattato possibile al caso) a figure mediche e paramediche, per conoscerne al meglio la diagnosi e la terapia, il tutto finalizzato a un suo miglioramento del benessere psico-fisico.
  • In tal senso, possiamo in primo luogo riferirci al racconto delle sue esperienze lavorative e ludico-sportive vissute e per nostra fortuna valide data l’intaccabilità della memoria del Dr. Francesco, della sua intelligenza (intesa come capacità di rievocare i ricordi, memorizzare, elaborare e comprendere concetti, nonché capacità di elaborazione dei fatti e fissarne le carattetristiche), come confortato da medici psicologi specialisti della RSA. Pertanto, vi era la certezza che il Dr. Francesco sarebbe stato in grado di riferire correttamente e nel dettaglio quanto vissuto ed avvertito in merito alla situazione vissuta prima, al momento dell’attacco ischemico e successivamente a questo.

Importante: di seguito sono riportate le sue testuali parole, senza nulla modificare, ossia risposte alle domande da noi (io ed il relatore) propostegli.

Il Racconto del Dr. Francesco

“Attualmente”, riferisce il Dr. Francesco, “ho 77 anni (un anno addietro, ad oggi 78) e sono stato colpito da ictus di natura ischemica e sopraggiunto all’età di 67 anni. Sono rimasto con emiplegia del lato sinistro del corpo. All’epoca lavoravo coma addetto commerciale di alcune aziende (tutte multinazionali di motori, delle quali viene omesso il nome della Ditta), quali la ……….. (multinazionale americana) e la ……….., girando il mondo per incontrare gli imprenditori di altri Paesi a cui presentare i prodotti delle aziende per cui appunto lavoravo. Anche per ragioni di lavoro, ho dovuto imparare la lingua americana, che ancora non ho dimenticato. Anche se da quasi 10 anni non ho esercitato più. Per l’ictus, intendo.

I miei hobbies erano il nuoto e lo sci. Il nuoto mi ha portato alla subacquea. La passione del subacqueo è nata perché una volta ho visto nel Mar Rosso (dove mi trovavo per motivi di lavoro) uscire la pinna di un pescecane e volevo vedere questi animali nel loro ambiente. Ho fatto un corso per subacqueo e sono andato a cercarli sott’acqua. Ho girato il Mar Rosso, l’Oceano Atlantico e l’Oceano Pacifico. Questa passione mi ha coinvolto perché provavo la sensazione di volare, come in assenza di gravità.

Al momento dell’ictus mi trovavo sul balcone di appoggio della nave mentre percorrevo il Mar Rosso. Mi sono sentito male nella notte, quando ero sul balcone. Mi sentivo male. Intendevo per quasto andare subito in bagno, ma lungo il corridoio del balcone sono svenuto. Fortunatamente, nel nostro gruppo c’era anche un dottore, il quale ha diagnosticato un ictus senza versamento, ponendo subito una diagnosi sul posto; dopo qualche giorno poi un aereo mi ha riportato in Italia” (NB: nostra specificazione, stando al suo racconto, non nell’immediato, v. appresso) e, dunque, in un ospedale. Sono svenuto e mi sono risvegliato in ospedale. Prima di svenire non ho avvertito nulla: sono svenuto all’improvviso sul pavimento della nave senza avvertire alcun altro sintomo. Ricordo solo gli operatori che intervenivano in ospedale, perché sul momento mi ricordo solo di essere rimasto sul pavimento della nave e poi, come in uno sprazzo di risveglio, poi terminato, il dottore è immediatamente intervenuto, insieme ai miei colleghi subacquei, accorsi; poi mi sono risvegliato quando gli operatori ospedalieri mi hanno steso sul letto. Però sono stato prima ricoverato in un ospedale del Sudan, privo di attrezzature e di ogni cosa (NB: asssenza terapie prontamente adatte, apparecchiature per la diagnosi, ecc. v. Cap.2) poi da lì, dopo giorni, mi hanno riportato in Italia”.

  • Poniamo al pz. la domada: <le è stata proposta in Sudan una terapia trombolitica dopo un’angio-TAC?>. Risposta del Dr. Francesco “No, niente. Perché in quell’ospedale c’erano solo i letti, in Africa non hanno adeguate attrezzature, non sanno neanche che cosa sia una terapia trombolitica. Non mi hanno fatto nulla, solo allettato e nutrito….non so con che cibo…..”.
  • “In effetti, ben ricordando, prima di avviarmi per il viaggio sul Mar Rosso, avvertivo un leggerissimo tremolìo alle mani, tanto che mia figlia mi aveva suggerito di non partire, <non stai bene> mi ha detto; ma io, un po’ non me ne accorgevo (non gli davo importanza) e, poi, era tanta la voglia di andare in un mare così nuovo …”.
  • Ora vorrei commentare: non è escluso che il Dr. Francesco abbia un po’ troppo minimizzato questi sintomi che forse andavano approfonditi. E gli ho posto proprio questa domanda. Risponde il Dr. Francesco: “prima di partire ero stato a fare delle analisi da un medico della mia città al quale avevo detto di questo mio tremore, ma questo dottore non si è nemmeno sognato di farmi un Doppler, che avrebbe subito evidenziato una stenosi carotidea destra che poi avrebbe causato il mio ictus”. Sono parole sue!!!!

A questo punto, pongo un’altra domanda: <ad oggi, sa quale era l’entità della stenosi?> Risposta: “si, da una parte ho una carotide sx che funziona al 70% , dall’altra parte funzionava a destra molto meno, non so riferire però la percentuale” (NB: una pervietà minima, pressoché nulla, confermata da Angio-TAC)

“I sensi di odorato, vista, olfatto, gusto, tatto….non li ho persi. I sensi che avevo prima sono quelli di adesso.Unica cosa è che la mano sinistra non risponde agli stimoli e non posso compiere tutti i movimenti. E’ una emiplegia parziale sinistra. Ha coinvolto e danneggiato inizialmente soprattutto l’arto superiore. L’inferiore è sopraggiunto dopo”.

  • Alla domanda: <dalla condizione di allettamento a quella della deambulazione è trascorso molto tempo?> La risposta del paziente è consistita in: “eh si, dal giorno dell’ictus ho iniziato un percorso che mi ha portato in varie strutture che prima si chiamavano “case di riposo”; sono stato a L’Aquila, presso la struttura di….. (privacy), poi in due RSA della Romagna, poi a …(omissis). I primi progressi di deambulazione li ho fatti a …… (omesso il nome sempre per privacy) alla quale mi sono recato dopo un mese dall’ictus”. Importante, prosegue: “Hanno cercato di farmi camminare con il tripode, ma non ci sono riusciti e così sono rimasto al letto”.
  • Domanda; ha trovato giovamento, dopo quasi due anni di terapia CTA? “per quanto riguarda il mantenimento, mi rendo conto che è una terapia funzionante, anche se forse so che non potrò mai più camminare autonomamente, ma l’obiettivo è quello del ricorso al quadripode”. Vi ha riposto la speranza! E’ in quanto, attualmente, è stato realizzato grazie al CTA.
  • Specifichiamo, aprendo una parentesi essenziale, che prima che fin dal ricovero il paziente in oggetto si avvaleva unicamente della carrozzina. Il Dr. Francesco, nel corso di alcuni dialoghi telefonici, è voluto intervenire ponendoci in evidenza (di sua spontanea volontà), “che è merito della particolare attività che sto svolgendo che sento, avverto il beneficio e la voglia di tornare a camminare”. Ribadiamo, dopo 9 anni dall’ictus, quando purtroppo il danno è ormai consolidato, Francesco non ha MAI PERSO LA SPERANZA, a parte brevi e comprensibili attimi di depressione, ma superati prontamente grazie alla terapia di rieducamento e raffrzamento, oltre alla sua forza di volontà: siamo consci del fatto che sappiamo possedere (grazie a studi nel settore bio-medico) una capacità di recupero per mezzo di una risposta di riarborizzazione dendritica oppurre riattivazione di cellule staminali che hanno la potenzialità di coinvolgere qualsiasi età, benché si riducano con l’avanzare della stessa. E’ la forza di volontà che depone a favore di un recupero, sebbene ancora da migliorare, motorio, ma che tuttavia va correlata anche alla professionalità, dedizione e costanza di assistenza da parte di operatori/rieducatori nel settore,
  • Altra domanda suddivisa in due fasi, sempre proposta al paziente:
  1. <dall’evento ischemico al ricovero> e …
  2. <dal momento del ricovero, come ti senti, OGGI, quanto all’aspetto psicologico?>

Risposta 1) “Dall’evento ischemico al ricovero è passato del tempo prima che mi rendessi conto di cosa realmente mi era successo. So che mi hanno curato molto contro la depressione che evidentemente rischiavo di dover affrontare. La depressione è stata una cosa (una cosa….non so come chiamarla) che hanno curato di più nei miei ricoveri; mi è stato detto così da tutti i responsabili sanitari”

Risposta 2) Lo stato psicologico è accettabile in quando i fisioterapisti conoscono il proprio mestiere mettendo, accanto alla propria professionalità, anche educazione e cortesia, e questo purtroppo non accade sempre”.

A un’ulteriore domanda, ultima ma non come scaletta di importanza: < senti di trarre beneficio, a distanza di quasi 2 anni, da questo programma CTA?> , il Dr. Francesco ha definiti “utili gli esercizi fatti “, come è ovvia conseguenza di chi ha sempre svolto una vita attiva lavorativa e sportiva e i risultati sono tangibili. Il Dr. Franceso aggiunge di sua spontanea volontà che “la terapia farmacologica è mirata a non farmi avere un nuovo episodio di ictus, a non aggravarmi di più la condizione e per questo mi hanno dato sempre cardioaspirina, gastroprotettori, ecc. che assumo regolarmente; rispetto le terapie ora che me le danno”.

  • La soddisfazione dei risultati attualmente in via di conseguimento (senso di sollievo fisico e psichico riferito, pertanto di “soddisfazione” della condizione di vita che tende a riavvicinarlo ad un “riavvicinamento” ala normalità) da parte del Dr. Francesco, credendo appieno egli su una concreta riacquisizione di abilità motorie seguendo il programma propostogli, è conseguenza inevitabile degli stimoli psicologici sempre presenti e crescenti, nell’insieme fattori imprescindibili dallo spirito “di fare”, di recuperare, di continuare a vivere in salute, benché in fase di piena terza età; in ultimo, questo suo estremo senso di impegnarsi al massimo quanto ad energia spesa nel conseguire lo scopo di ripristino (di forza, resistenza, autonomia) è stata pienamente trasmessa dallo stesso paziente Francesco nel corso di colloqui e allenamenti, senza sottovolutatere l’aspetto psicologico

Il Dr. Francesco è un esempio concreto di chi ama a fondo la vita, onestamente, affrontandola sportivamente, anche ora, come in questa sua, non semplice da accettare, condizione fisiopatologica.

E’ da precisare che, in accordo con quanto riferito dalla SIGG Società Italiana di Geriatria e Gereontologia”, non sussiste un preciso limite di età per definire un individuo anziano: anziani, poiché tutti potenzialmente lo diventeremo. Saggi, così è quasi d’obbligo personalmente chiamarli, ciascuno colmo di esperienze da trasmettere.

IL CASO DEL DR. FRANCESCO: SITUAZIONE INIZIALE AL SUO INGRESSO IN RSA. INTRODUZIONE

La figura è dimostrativa della condizione di immobilità al letto cui ho trovato il Sig. Franceso quasi 2 anni fa

Fig. Mostra la situazione iniziale del pz. Dr. Francesco, 2 anni fa, in allettamento per scarsa inattività da ben 9 anni a partire dall’ evento ictus cerebri antecedente il mio intervento.

Dall’immagine, si può notare l’arto superiore sinistro completamente immobilizzato, rigido, per cui subito ho applicato kinesi passiva, anche se l’arto opponeva una forte resistenza. Solitamente, come in questa situazione, gli arti non lesi ma alquanto ipotonici devono essere allenati regolarmente, al fine di mantenere il tono e la forza muscolari e riacquisire resistenza; inoltre il paziente deve allenarsi a compiere altri movimenti, come muoversi nel letto, girarsi, cambiare posizione e sedersi, di sua volontà; il recupero della capacità di alzarsi dal letto e sedersi su una sedia o su una sedia a rotelle senza problemi e in modo autonomo è importante per la salute fisica e mentale del paziente medesimo.

Da ribadire che il paziente, come tutti i ricoveri in RSA, è costantemente protetto dall’andare incontro a malattie infettive, ossia è da sempre stato sollecitato al quotidiano lavaggio delle mani con soluzione igienizzante mani contenente alcool al 75°. Nella RSA è obbligatoria la sanificazione degli ambienti e di tutti i materiali o apparecchi che possono essere di uso comune.

Dal punto di vista clinico, è opportuno ribadire che, a causa di un mancato immediato intervento farmacologico, come ad es quello di tipo trombolitico, che si sarebbe dovuto praticare entro le 3 ore dallo stroke, ma non fornito dall’ospedale del Sudan, primo ospedale ove fu ricoverato il Dr. Francesco (sfortunatamente non adeguatamente “attrezzato” per tali evenienze), ha condotto questo ad alcuni danni permanenti.

Si è successivamente aggiunta una pressoché ridotta assistenza e uno scarso supporto fisioterapico a seguire, anche in Italia, e ciò per ben 9 anni a distanza dal danno. Il Dr. Francesco (ripeto essere attendibile), ha riferito a numerosi operatori sanitari prestanti servizio presso la sruttura RSA reatina, che una vera riabilitazione l’ha iniziata ben dopo 9 anni dallo stroke, quindi in piena fase cronica e stabilizzata di stroke ischemico, quando aveva comunque perso completamente l’utilizzo degli arti, sia superiore che inferiore (ambi gli arti del lato sx. del corpo). E’ noto che se la lesione cerebrale si è verificata a carico dell’emisfero destro, il deficit motorio si manifesta, dunque, a carico della sinistra del copro. Ma una marcatamente ridotta funzionalità anche degli arti non coinvolti (in questo caso emisfero cerebrale sx non lesionato) anche l’uso degli arti funzinali (non coinvolti) può ridursi drasticamente a seguito di prolungata immobilizzazione.

Per tale motivo, nonostante qualsiasi evento di ictus sia indubbiamente imprevedibile quanto a gravità di estensione dell’area andata incontro a ischemia, nonché rapidità di interventi medici, farmacologici o chirurgici (e comunque correlabile a volte allo stile di vita o imputabile anche alla familiarità, alla genetica), come ribadisce il Dr. Francescomai stato fumatore, né bevitore e ho sempre condotto una vita sana e sportiva”, per nostra fortuna nella “fortuna” del Dr. Francesco, tale stile di vita ha comunque comportato danni ischemici cerebrali ma non, fortuitamente, la perdita dell’uso del linguaggio; questa, ribadiamo, “fortuna nella sfortuna” ha facilitato la comprensione e l’approccio dell’evento, data la possibilità di riferirci, egli, le sue sensazioni vissute all’inizio e nel corso della riabilitazione, per molti aspetti sfruttata sulla base delle conoscenze acquisite sul campo, delle abilità acquisite dagli studi intrapresi e (non da meno) dal rapporto di fiducia instauratosi vicendevolmente con il paziente, dalla “complicità” di esso nello svolgere ginnastica rieducativa; teniamo a porre in evidenza che, grazie a ciò, il pz. può riferire le sensazioni del benessere (ma anche malessere, nel senso di dolorabilità scaturibile da particolari esercizi, così da evitarne la pratica, arrestarla e riproporla in tempi succesivi) aspetti che man mano avvertiva e riferiva; ciò particolarmente a partire dalla fase di mobilizzazione, punto iniziale per farlo gradatamente uscire dalla condizione di completo allettamento: egli ha sempre confidato le difficoltà riscontrate, come il senso di stanchezza nel portare a compimento il numero delle ripetizioni degli esercizi programmati per il suo CTA; ciò ha permesso di modificarli, nel senso o di riniziare con un numero di serie/ripetizioni minori andandole in un secondo tempo a riaumentarle gradatamente, oppure adattarle man mano alle sue capacità e potenzialità manifestate “in quel momento”. Tra virgolette “in quel momento”, in virtù del fatto che, nel tempo, ha dimostrato un maggior coinvolgimento psicofisico, potendo in tal modo operare e collaborare al meglio così da ottenere gradualmente progressi di notevole importanza, sia per quanto riguarda la sua salute sia per personale nostra soddisfazione per il raggiungimento di obiettivi essenziali, da poter, dopo questa fase esperenziale, provare ad adottare tale CTA anche per soggetti affetti da patologie simili quali quella in cui è incorso il Dr. Franceso, traducendola in fase sperimentale, avvalendoci di maggior casistica.

Il pz. caso, talora sussistendo, data l’età e il vissuto, ancora un certo senso di insicurezza nel camminare autonomamente, rivela necessità di essere spronato; notiamo che egli abbisogna (seppur a tratti) del complimentarsi con lui circa i progressi conseguiti gradatamente nel tempo; quanto detto si traduce nel fornirgli, al bisogno, un aiuto non solo fisico, ma condito con parole di comprensione nel rispetto dei suoi sforzi (immaginiamo essere anche dolorosi); è così che la sua forza di volontà e collaboratività si è andata accrescendo sempre più e significativamente e, di pari passo, si nota che si accresce in lui anche la capacità di combattere dolore, difficoltà e faticabilità, nel lavorare con gli arti funzionali (e l’inferiore sx colpito) con sempre maggiore frequenza e intensità, pur di riavvicinarsi ai livelli fisici di un tempo.

Scopo del lavoro;

a) ideare un nuovo, esclusivo percorso riabilitativo, per l’appunto il “circuit training adattato”, CT pratica tipica di soggetti giovani, adulti, allenati, ma RESO, NEL CASO SPECIFICO, ADATTATO (CTA) per il Dr. Francesco, facendo attenzione alle sue capacità, ripeto migliorate alquanto nel corso di questi 2 anni, accompagnate dall’ascolto di esplicite richieste di riposo dopo alcune attività svolte nelle fasi di approccio iniziale, richieste ridottesi poi nel tempo. Ripeto, tecniche innovative da tentare, provare a mettere in pratica per anziani colpiti da ictus (in questo caso testate sul pz. Francesco, ma non è detto che questa pratica non possa avere risvolti positivi anche per pazienti in condizioni di danno cerebrale simili se non pressoché identiche) e con perdita di tonicità e forza degli arti non lesi; in altri termini, ho voluto saggiare questo tipo di allenamento a circuito con lo scopo di adattarlo, “rimodellarlo” su uno specifico pz. colpito da quanto esposto in precedenza (Francesco), e provare ad applicarlo, in futuro, a soggetti con i suoi stessi deficits motori; dunque, sotto quest’ottica, possono, le serie di esercizi proposti e testati, costituire un approccio/percorso riabilitativo innovativo che può in tutti i sensi definirsi “adattato” a quella particolare condizione fisica e psichica di ciascun specifico individuo con disabilità motoria, applicabile quindi anche a chiunque, purtoppo, non appartenga alla fascia della terza età, ma affetto da altri tipi di traumi dell’apparato locomotore.

Il lavoro svolto vogliamo sia sempre imperniato sulle esperienze in ambito rieducativo motorio, ma anche psicologico, vissute, testate, saggiate, sperimentate, condivise con specialisti nel settore che non ci esulino dal consultare , soprattutto riferiti i risultati dagli stessi pazienti, oltreché osservate da me stesso e valutate da familiari, qualora un dato pz. trascorra periodi in regime domiciliare, previo, semmai, nuovi saltuari ricoveri in clinica per brevi periodi. Questo mio intento scaturisce anche dalla passione per il mio lavoro e dal voler mettere in pratica le mie conoscenze acquisite nel corso di studi in “Scienze Motorie Preventive e Adattative”.

b) Quanto affermato, sempre tenendo ben a mente che ciascun pz. affetto da ictus è differente da un altro quanto a circostanze di emisfero/zona/estensione colpita da lesione cerebrale, ovvero, quanto a reattività geneticamente propria del singolo individuo, che egli sia adatto, prontamente, a riattivarsi fisicamente e a non cadere in stato depressivo che ostacolerebbe la rieducazione per mezzo dell’esercizio fisico.

c) Tendenza personale a dare il massimo del mio supporto ad anziani, l’età più abbandonata a se stessa e debole, verso la quale pressoché tutti noi ci avviamo;

d) Collaboratività dei pazienti colpiti da ictus, naturale conseguenza naturale nel conseguire gli obiettivi elencati in preedenzs

Anche tutti gli approcci terapeutici di tipo neurofarmacologico (ad. es. somministrazione di ansiolitici, calmanti, antidepressivi, ecc.) riteniamo debbano tener conto della totalità di tali aspetti elencati, se sopportati dal pz., al di là degli interventi farmacoterapeutici specifici, come confermato da numerosi dati di letteratura.

Va assolutamente tenuto conto delle intenzioni/volontà, sensazioni, dolore, faticabilità, empatizzazione non solo con i miei pazienti, ma anche, alla stessa stregua, con validi collaboratori, ecc., ovverossia con chi li ha in cura giornalmente in équipe.

Dette attività ginniche, volte ai fini di rafforzamento muscolare, sono state selezionate in base ai frutti conseguiti ed osservati da occhi esperti (infermieri, medici, fisioterapisti a mio supporto e che ringrazio), attuando esercizi:

1) ben definiti, scelti, stabilititi secondo una “scaletta di intervento sequenziale” cui il pz. rispondesse al meglio;

2) quindi, quale conseguenza di questi crescenti ma graduali esercizi in gran parte da me approntati, si è rivolta l’attenzione a far acquisire, ripeto, la maggior autonomia possibile facendoglieli eseguire in sequenza (come richiesto da una attività di CT) e comunque sempre rispettando i suoi tempi, allenamenti proposti finalizzati ad ottenere una valida risposta quanto al miglioramento della funzionalità dei muscoli interessati, inizialmente “fortemente undeboliti” causa inattività, e prestando particolare attenzione alle osservazioni oggettive e tenendo conto di ciò che il Dr.F rancesco riferiva.

3) L’insieme dell’iter proposto, le sensazioni e le riflessioni riferitemi dal pz., i tipi di esercizi, i progressi, unitamente a osservazioni obiettive da parte mia, il tutto nel complesso, è, come detto, particolareggiatamente annotato quotidianamente su un diario ad esso riservato e consultabile da tutto il personale della clinica;

4) da tale diario si sono tratte le modalità e le modifiche dell’intervento terapeutico di tipo riabilitativo nel considerare il costante e miglior recupero funzionale. Il diario giornaliero ha voluto significare il trovare una sorta di equilibrio tra la riattivazione motoria del pz. e la sua sensazione psicologica lungo il percorso riabilitativo, ma anche rielaborare note di interventi.

IL circuit training adattato (CTA): sequenza di esercizi per ripristio autonomia

Il “circuito” (CTA) , saggiato per pz colpito da ictus cerebri, non affrotato in tempi utili al fine di evitare danni permanenti, prevede ben 10 esercizi da svolgere in sequenza e con tale modalità e sequenzialità.

Il pz. eseguirà consecutivamente, senza pausa, eccetto il tempo di spostamento da una stazione alla successiva (recupero) tutti i 10 esercizi composti ciascuno da diverse serie. Agli inizi riusciva (dopo circa un anno di allenamento) a compiere 1 solo circuito. Da ca. 6-8 mesi a questa parte, terminato un “giro” intero, – ossia ha svolto il decimo esercizio- dopo una pausa (riposo) di 3-5 minuti è risultato oggi essere in grado di ripetere 2 volte l’intero CTA comprensivo di tutti gli esercizi. Si è potuto essee in grado di anche abbreviare ulteriormente tanto 1) il tempo di recupero tra ciascuno dei 10 esercizi componenti un CTA quanto 2) il tempo di pausa tra un CTA e il successivo (dai 5 ai 3 minuti), sotto una guida specialistica, per poi eseguirli in successione, come richiesti da un allenamento tipico di Circuit training, e ciò gradualmente, ad aumentare, ma mano, il numero di ripetizioni e serie.

Il circuito è concepito prevedendo, inizialmente, rafforzamento dell’arto superiore dx e di quello inferiore dx, non compromessi, contemplando, come detto, 40 secondi di riposo tra l’uno e l’altro esecizio. Se taluni esercizi sono in realtà definibili convenzionali e routinari, è in quanto sono da me ritenuti necessari e dunque inseriti nel CTA. Tuttavia, uleriori esercizi riabilitaivi sono stati ideati ex novo.

Gli esercizi di rieducazione e il percorso CTA sono sempre stai eseguiti nel peno rispetto di tutte le disposizioni decretate dai DPCM del Governo italiano e la ri-atletizazione del pz. caso, Dr Francesco, realizzata dopo vaccnazione Pfizer. Tale percorso CTA, abbiamo notato, allontana da lui quelle brevi fasi di depressione cui talora può andare incontro particolarmente nei giorni in cui avverte maggiormente stanchezza. Infatti, seppur sia accaduto una sola volta e nei momenti iniziali (verso la metà del 2019) egli ha riferito la seguente frase “ho vissuto, seppur brevemente, attimi di depressione, a tal punto che avevo deciso di farla finita, ora non li sento più”; ma con l’allenamento CTA questa triste frase né io, né il relatore di tesi, né gli altri operatori della RSA l’abbiamo più ascoltata.

Difficoltosa risulta la gestione di un anziano. Eppure è stata un’enorme conquista, che ci ha permesso di lavorare in un clima di serenità.

RIASSUNTO SCOPO ULTIMO: Rafforzamento e mantenimento tono, forza, resistenza muscolare, a carico degli arti non sottoposti a danno, equilibrio, sicurezza, per offrire al pz. garanzia di deambulazione e appoggio dell’aero superiore (al quadripode, ma anche a un muro, a un tavolo).

Il percorso CTA: le serie di esercizi

Si presenta lan esecuzione e le sequenze di interventi a scopo riabilitativo sul paziente (eseguiti in serie da me, così come elencati nell’ordine, intervallati da periodi di riposo, specificati nel testo)

Il percorso adattato di Circuit Training è in seguito così articolato, dopo aver constatato la crescente responsività del pz. Francesco, oltre alla sua volontà di collaborare e rispettando tempi di esercizio ginnico e momenti di riposo, ultimi aspetti sempre più superati nel corso della prosecuzione costante dell’allenamento.

In seguito elenchiamo la “scaletta2 degli esercizi CTA per il pz. Francesco, distinti in primis sui lavori arto superiore, in seguito quelli riferiti all’inferiore

LAVORO ARTO SUPERIORE

.1 – Curl con manubrio per bicipiti del braccio

2-.French Press con manubrio per tricipiti del braccio (nel video, interviene lo stesso pz. 3 – Alzate a destra laterali con manubrio, 90°.

4 – Rema-bike adattata per l’arto superiore (nuova ideazione)

5 – Mobile-bike adattata per l’arto superiore (nuova ideazione)

LAVORO ARTO INFERIORE

6 – Lavoro isometrico per la gamba (leg extension) con cavigliere

7 – Alzata alla spalliera con molla di Codivilla (inizialmente, poi senza, a seguito di suo rifiuto in quanto aveva acquisito maggior sicurezza).

8 – Deambulazione alle parallele sempre eseguite con ausilio di molla di Codivilla

9 – Deambulatore ascellare con supporto operatore

10 – Deambulazione con molla di Codivilla e quadripode senza supporto di operatore

LAVORO ARTO SUPERIORE

1-Curl con il manubrio per il bicipiti del braccio

Flessione eseguita con manubrio da 2 Kg.

Rafforzmento muscoli bicipiti brachiali; secondariamente interviene il lavoro a carico del muscolo brachio-radiale in flessione, il quale appartiene al piano superficiale della loggia laterale dell’avambraccio; (nota: come può osservarsi in figura, la mano sx è completamente chiusa a pugno, contratta, quasi “chiusa a pugno”. Impossibile, ad oggi, estenderla).

2 serie da 12 ripetizioni; a seguire nel tempo le serie saranno ripetute, con periodi di riposo progressivamente ridotti, da 40 sec. tra serie fino ad arrivare a 20 sec. e aumentando il numero di ripetizioni e/o serie. Va premesso che un ostacolo riscontrato incontrata è consitito nella respirazione nel corso dell’esercizio, in quanto il Dr. Francesco incontrava difficoltà nell’eseguire l’espirazione durante la fase concentrica (quando il muscolo si accorcia), ossia quando viene realizzata la flessione del gomito (nel massimo sforzo), come anche l’inspirazione nella fase eccentrica, (fase di distensione del gomito). Aspetto, questo, che mi propongo di migliorare. Intendo precisare che si tratta di un problema comune sia con pazienti colpiti da tale deficit motorio quanto con soggetti normodotati.

2- French Press per i tricipiti del braccio

Eseguito con manubrio da 1 KG

Per allenamento muscoli: capo lungo del tricipite brachiale, capi laterale e mediale del tricipite brachiale, anconeo.

Viene esteso il gomito e la funzione dell’esercizio consente stabilità della spalla, della scapola, del gomito,della presa, del bust; 2 serie, da 12 ripetizioni ciascuna, con riposo di 40. sec.

Foto in sequenza

3-Alzate laterali a destra con manubrio, 90°.

Svolte con manubrio da 1 Kg, per abduzione spalla, fino a 90°.

Muscoli coinvolti: deltode laterale, deltoide anteriore, sovraspinato, fasci superiori del gran pettorale, coracobrachiale e bicipite brachiale.

Allena i muscoli muscoli stabilizzatori: offre stabilità della spalla, della scapola, del gomito,della presa, del bust. Previste 2 serie da 12 ripetizioni.

4- “Rema-Bike”, esercizio adattato per l’arto superiore (nuova ideazione)

Si fa uso di un cuscino posizionato su una carrozzina su cui viene posta una pedaliera azionabile con le mani. In questo caso, non avendo il pz. l’uso dell’arto sx, la pedaliera viene sorretta dal candidato oppure ne esistono in commercio alcune adattabili al cuscino che non abbisognano dell’operatore.

Normalmente il cuscino viene usato per mobilizzare pazienti allettati, tendenti al decubito.

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Si impiegano cuscino a sx (solitamente per evitare piaghe da decubto), carrozzina, al centro, pedaliera a dx.

Si nota in figura successivacome cuscino e pedaliera siano appoggiati su una carrozzina ed il pz. vi è postro di fronte, ovviamente in carrozzina. Serve ad allenare tutti i muscoli dell’ arto superiore, nel complesso. In particolare apporta miglioramento della mobilità articolare del cingolo scapolo-omerale oltre a rafforzare la cuffia dei rotatori (sovraspinato, sottoscapolare, sottospinato e piccolo rotondo) e rispettivi tendini: risultato è l’aumento di resistenza.

2 serie da 30 secondi con intervallo di 10 secondi di recupero tra le due serie

5 – “Mobile-bike”, esercizio adattato per l’arto superiore (nuova ideazione)

Anche in questo caso, sia il termine che la tecnica sono stati inventati dal sottoscritto; come si nota, il Dr. Francesco sta utilizzando una cyclette “al contrario”, non potendo montare sul sellino. Sempre in carrozzina, muove ripetutamente il manubrio dellla cyclette (mobile) portandolo verso di sé e rilasciandolo.

Muscoli allenati: con questo apparecchio i muscoli maggiormente stimolati sono: adduttori delle scapole (romboidi e trapezio medio), il gran rotondo (estensori dell’omero), ovviamente anche bicipiti e tricipiti brachiali e deltoide, oltre ai muscoli pettorali. In questo sercizio la posizione del pz. rimane ferma posizionando un tappetino dietro le scapole.

2 serie da 30 secondi ciascuna, con 10 minuti di recupero

In seguito, per sollecitare maggior carico, è stata applicata questa innovativa apparecchiatura:

L’apparecchio in figura seguente consiste in una cyclette, ma che porta legato un lenzuolo al manubrio.

La “Mobile Bike”

Il Dr. Francesco è posto, seduto su carrozzina, di fronte e distante; egli dovrà tirare il manubrio (afferrando il lenzuolo) da lontano. Nelle figura precedente “La Mobile Bike” che per facilitare la presa, il Dr. Francesco porta in mano, al capo del lenzuolo, un manubrio da 1Kg che dovrà roteare mentre trascina verso di sé lo stesso. tal modo, con lo stesso fa forza sul manubrio.

Oltre a rafforzare il gran dorsale, compiendo dei movimenti rotatori, aumenta l’afflusso ematico all’articolazione scapolo omerale allenando, nel contempo, l’ampiezza dei movimenti della stessa articolazione. Il movimento si compone, oltre che da una escursione di spalla in estensione, anche di adduzione contro gravità di scapola; la scapola parte in leggera abduzione per poi associarsi con un’adduzione al momento dell’estensione della spalla. I muscoli attivati saranno: gli estensori dell’omero, gran dorsale, grande rotondo e gli adduttori delle scapole (romboidi e trapezio medio). Per quanto concerne la presa, se neutra, supina o prona, da un punto di vista ipertrofico cambia poco, mentre con la variante in extrarotazione dell’omero, avremo una migliore fisiologia del gomito che prevede l’associazione di pronazione-estensione del gomito, flesione di gomito e supinazione dell’avambraccio.

2 serie da 15 ripetizioni. 30 secondi di recupero tra serie

LAVORO ARTO INFERIORE

6- Lavoro isometrico per la gamba dx con cavigliera (leg extension)

Il termine isometrico ha una etiologia greca, ovvero “isos” uguale e ”metros”misura, a indicare che la lunghezza del muscolo e l’angolo articolare non cambiano nonostante la forza di contrazione possa variare sensibilmente. Con questo esercizio miriamo al potenziamento del quadricipite femorale evitando che il Dr. Francesco cada in apnea, come accade d’altro canto per molte persone che eseguono questo tipo di allenamento; la respirazione in questi casi assume una importanza fondamentale. Infatti è corretto inspirare in fase di pausa, mantenere una leggere apnea nella successiva fase di contrazione ed espirare in fase di decontrazione (tecnica Valsalva).

Egli è riuscito, con cavigliera da 1 Kg, a eseguire 2 serie da 12 ripetizioni l’una mantenendo la posizione di isometria per 5 sec. con pause da 10 sec. con recupero di 40 sec. tra le due serie. Una sequenza di 3 foto è mostrata in figura 5.6.6.1.

Fig.- 5.6.6.1: estensione arto con tenuta isometrica

7 – Alzata alla spalliera svedese con molla Codivilla

Di seguito, tre foto in sequenza (1, 2, 3) che ritraggono il Dr. Francesco nell’atto di compiere questo esercizio.

1 2

3

Inizialmente la mia idea consisteva nel far posizionare il pz. Francesco con una ampiezza di gambe maggiore rispetto alla larghezza delle spalle e ciò per dare più forza ai grande, medio e piccolo gluteo, proprio per avere più enfasi al gluteo, ma ciò non è stato possibile in quanto egli, divaricando troppo le gambe, non avrebbe mantenuto la giusta postura, anche perché l’arto sx non glielo avrebbe permesso. Viceversa si è potuto osservare notevoli progressi facendo eseguire il medesimo esercizio con ampiezza piedi più stretta della larghezza spalle.

Con questa minore ampiezza sicuramente si è ottenuta una attivazione migliore del muscolo gastrocnemio (polpaccio), di ca. il 21% ; questo avviene poiché il grado di inclinazione della tibia, in questa posizione, risulta essere maggiore allungando di più questo muscolo. Logicamente, in questa posizione, il gluteo risulterà meno allungato ed ecco spiegato il motivo gli atleti che scelgono questo squot riferiscono di avverire un maggiore lavoro a carico del quadricipite. Nella realtà non è cosi, ossia dipende solo dal fatto che, lavorando meno il gluteo si avverte maggiormente il carico al quadricipite. Con tale esercizio, viene rinforzata la caviglia.

8. – Parallele sempre eseguite con assistenza e con molla di Codivilla.

Un aspetto da tener in considerazione è che il Dr. Francesco, mostrando di recente maggior sicurezza, chiedeva di poter camminare alle parallele senza l’ausilio della molla di Codivilla, tuttavia non mi sono sinceramente sentito di soddisfare questa sua richiesta per due ragioni: 1) eventuali distorsioni della caviglia avrebbero inficiato il lavoro positivo finora conseguito; 2) da ricordare anche gli interventi chirurgici a entrambe le anche, costituenti già un ostacolo per una facile ripresa del cammino.

Precisiamo che durante la deambulazione la fase di appoggio del piede si può dividere in quattro fasi: 1) detta anche HEEL TRIKE, ovvero contatto tallone in cui in un brevissimo periodo di tempo, il tallone, proiettato in avanti, si trova a contatto con il suolo; 2) la seconda fase prevede il pieno appoggio (MIG STANCE) ed è questa la fase più lunga, la quale inizia con lo stacco del piede controlaterale e termina quando il piede è completamente poggiato al suolo, ossia lo sono calcagno, metatarso e dita; 3) in questa terza fase (HELL OFF) si ha il distacco del tallone e termina quando l’arto controlaterale tocca il suolo; 4) ultim fase chiamata TOE OFF: avviene il distacco delle dita dal terreno e il corpo viene proiettato in avanti. Nel caso specifico del Dr. Francesco, dato il problema all’arto inferiore sx, verranno per questo lato a mancare 3 delle fasi elencate eccetto la fase 1, dove avviene il solo contatto con il suolo per mezzo del tallone, che perciò tende a trascinarlo e di conseguenza rischia di cadere in avanti.

Dunque il pz., quando cammina o si esercita alle parallele, va incontro a un surplus di lavoro a carico dell’arto inferiore destro a livello del muscolo quadricipite femorale, grande gluteo bicipite femorale del capo lungo, semitendinoso, semimembranoso e, secondariamente, il grande aduttore piriforme e il quadrato femorale.

Effettua camminata (andata +ritorno) sulle parallele (lunghe 3 mt) di 6 metri con 40 secondi di recupero tra una serie e l’altra (2 serie).

9. – Deambulatore ascellare con supporto operatore

Utilizzato, tuttavia, solo in rare e brevi occasioni, in particolar modo in quei giorni in cui avverte di più la stanchezza dopo aver esguito il CTA per tornare in stanza dalla palestra. Spesso dal pz. rifiutato, ma inserito come parte integrante del CTA. Andata 12 mt, ritorno 12 mt.

10- Deambulazione con quadripode, con e senza supporto di operatore (d’altronde sempre presenza alle sue spalle).

Lo scopo di alternare, sì evitare cadute, la deambulazione con il quadripode, è consistito nel mantenerlo attivo e nell’aiutarlo a incrementare la sua autonomia muscolare e la sua autostima, ottenendo in tal modo ulteriori successi

La molla di Codivilla è un asilio per alzarsi dalla carroozzina e camminare autonomamente con un quadripode.

Le immagini a seguire riguardano, rispettivamente, il paziente che si è alzato dalla carrozzina e si avvia verso la palestra dalla sua stanza e un primo piano della molla di Codivilla indossata.

Infine, la foto seguente ritrae il Dr. Leoncini che, all’inizio, ossia non appena il pz. si alza dalla carrozzina (o dal letto, dalla stanza ricreativa, ecc.), lo accompagna sorreggendolo dal principio, fino a lasciarlo, dolcemente, deambulare da solo verso la sua destinazione (mensa, sala degli incontri, palestra, stanza o vari altri servizi), ovviamente seguendolo con l’accortezza di evitagli una caduta.

5.6.10.5

Per concludere, le ultime due foto a seguire ritraggono il Dr. Francesco nella sala ricreativa della RSA, mentre gioca a carte e con il tablet, il che vale a dire che egli ha riacqisito anche buona manualità, sicurezza nel gesto motorio e autostima di sé, dunque uno stato mentale positivo unitamente a un miglior benessere fisico.

E LA CONCLUSIONE DI QUESTO LAVORO ESPERENZIALE?

Così si può concludere

Il Dr. Francesco, affetto da stroke a livello dell’area temporale dx, è uno dei pazienti oggetto di terapia ex novo, reideata da un professionista e laureato in Sciennze Motorie Preventive e Adttate, von Prof. Relatore Gabriella Fontechio. Il focus centrale era il rappresentare un esempio “centrale”, “emblematico”, finalizzato a conseguire un ripristino funzionale della deambulazione e del rafforzamento degli arti superiore inferiore del lato dx del corpo, entrambi funzionali, ma marcatamente ipotonici a causa di ben 9 anni di allettamento dopo l’evento. Seppur un buon recupero di autonomia in questo senso sia stato conseguito (cammino autonomo, anche se per ora con ausili come la molla di Codivilla e quadripode, oltre al recupero della forza e della capacità motoria dell’arto superiore dx a garantirgli un “appoggio” che infonda un senso di sicurezza) tuttavia ciò ha richiesto interventi riabilitativi durati 1 anno e 8 mesi e richiederà ulteriori interventi graduali nel tempo, quotidiani.

Un approccio sperimentale riabilitativo innovativo, ridenominato per la prima volta in ambito sperimentale scientifico-pratico, è fondato su un programma di Circuit Training Adattato (CTA) applicato al caso specifico.

Il Sig. Francesco, partecipa attualmente ad attività, anzi, allenamento fisico, mirati a garantirgli il massimo possibile dell’autonomia, nel senso di recarsi da solo nelle varie stanze della clinica, coricarsi ed alzarsi da solo dal letto e lavarsi sempre autonomamente con il braccio non lesionato e con questo appoggiarsi agli oggetti (come muri, tavolini, lavabi, ecc.), riottenendo sicurezza, giocare a carte o con un tablet, afferrare manubri e lavorare con essi, manipolare una pedaliera, afferrare con forza oggetti come visto negli esercizi di “mobile-bike” e “rema-bike” ex novo inventati, ma su fondate basi di conoscenza di anatomia e biomeccanica; assai migliorata è la gestualità nel saper manipolare gli oggetti, riporli ove erano posizionati o andarseli a procurare.

Naturalmente va ancora potenziato, rafforzato il recupero motorio che non è ancora completo, onde assicurargli il massimo dell’ autonomia; infatti ancora utilizza come mezzi per spostarsi il quadripode (spesso quando è più affaticato) e la molla di Codivilla applicata all’arto inferiore sx, mentre il Dr. Leoncini, accompagnato da un infermiere o un fisioterapista, lo segue senza farsi notare, pronto a evitargli una rovinosa caduta (operato alle anche).

Siamo comunque soddisfatti del lavoro svolto il che equivale a dire che il Dr. Francesco va riacquistando sempre più un buon benessere psico-fisico e ha pressoché abbandonato lo stato di depressione che lo ha afflitto quando era immobilizzato al letto.

Per concludere, tornando a livello clinico, bisogna sempre tener presente che sussistono numerose “personalità” di cui tener conto, più o meno collaborative con l’attività fisica proposta, pazienti differenti, pertanto, quanto a esercizi riabilitativi da adottare per ciascuno di essi, tenendo conto anche della tipologia della malattia, dell’entità del danno, nonché dell’impegno con cui affrontano le attività fisiche proposte, come pure dell’ età, della volontà, ecc, mai dimenticando che ciascuna persona, come sappiamo, è caratterialmente e geneticamente diversa l’una dall’altra (dunque provvista di capacità e potenzialità di recupero motorio differenti).

Verrà di seguito sperimentata l cosiddetta “irror Therapy” d esteso il CTA ideato a pazienti afflitti da ictus cerebrale.

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