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IL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE ALLA PROVA DELLA PANDEMIA, MA ANCHE DELLE SUE DEBOLEZZE STRUTTURALI

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Redazione- Dalla nascita del sistema sanitario nazionale all’emergenza coronavirus  una storia di riforme mancate,tagli di risorse , impoverimento  della prevenzione e cura sul territorio , marcata ospedalizzazione , frequente ricorso al privato anche se con eccellenze di livello europeo.L’emergenza  Covid 19 ha mostrato i punti deboli  del sistema sanitario nazionale. Un sistema  con modelli regionali  diversi che, da luogo a luogo,  possono essere definiti, di volta in volta,  di serie A  e di serie B. Modelli che hanno perso, tutti o quasi, la fondamentale attenzione alla medicina del territorio e alla prevenzione, spostando l’asse degli interventi  sul momento ospedaliero, con prestazioni spesso demandate a  strutture  private. Una situazione con diverse criticità che è stata sconvolta  da una emergenza inattesa  e difficile da fronteggiare  che ha richiesto sacrifici vitali. Non a caso tra gli operatori sanitari si contano  centinaia di decessi a causa del contagio tardivamente diagnosticato  e altamente aggressivo per mancanza di protezioni. Compresa la scarsa conoscenza, una  tra le ragioni forse la più facilmente giustificabile.

Un servizio sanitario nazionale che  dunque va attentamente osservato  e che  forse non può più funzionare  con modelli regionali  così diversi ( senza negare la esistente e irrinunciabile diversità  dei contesti regionali )  e che ha bisogno di cambiamenti ( rispetto appunto “all’essenzialità” delle prestazioni e funzioni  che devono essere  a base comune , uguale dappertutto  senza arrivare necessariamente  a ricentralizzare  molti aspetti della sua operatività. Ovvero recuperare almeno  in prima istanza   un equilibrio a favore del quale  lo Stato deve poter  intervenire per evitare  “sanità” disparate tra loro. Il contagio Covid 19 si è esteso ma anche fermato alle regioni del centro nord  e non sappiamo  come avrebbero risposto le strutture sanitarie del sud e delle isole .Ed è un inutile esercizio quello di ipotizzare quello che sarebbe potuto accadere  perché non è accaduto. Il vero problema , in questo momento, è quello di fare uno sforzo, questo si, di progettazione e quindi di “ipoteca sul futuro”  con il quale affrontare almeno tre questioni. Investire  in altre parole sia dal punto di vista economico che dal punto di vista del  progetto su tre punti : l’ospedale  che va ammodernato  anche attraverso il rinnovo del parco tecnologico; la medicina generale che va ripensata a partire dal ruolo dei medici di famiglia ; le cure sul territorio per i pazienti anziani .

Ma non solo questo . Con maggiori risorse  ( per esempio attingendo al Mes  europeo anche se i pareri politici  su questa opportunità sono al momento discordanti , se ne parlerà in luglio per una decisione vera e propria, ) si potrebbe superare l’imbuto formativo  che esclude tanti giovani  medici dalla specializzazione in un paese  che ha carenza di medici specialisti. E ancora, intervenire  sull’organico dei medici e degli infermieri per stabilizzarne il numero che ha vista un incremento durante la crisi  pandemica .( Tutto un altro discorso è poi quello della formazione  dei medici con un ripensamento per esempio sul numero chiuso delle facoltà di medicina ) .E infine cercare di ripristinare velocemente tutte quelle prestazioni ( le liste di attesa si sono allungate  di molto )sospese durante l’emergenza.

Perché la situazione sanitaria di questo paese, dopo un fermo di tre mesi,  tutti dedicati a combattere la pandemia e i suoi effetti  sanitari immediati, rischia  di diventare insostenibile  in termini di cure per tutte le altre patologie.

In tempi ordinari vengono richieste al servizio sanitario decine di migliaia  di prestazioni. Il fermo di tre mesi ha allungato le liste di queste richieste. Solo per fare un esempio  sono saltati 500 mila  interventi e 12 milioni di esami radiologici. Interrompere l’assistenza per patologie importanti  e diffuse, come il servizio è stato costretto a fare in questi mesi , può causare  effetti drammatici.

L’Associazione chirurghi ospedalieri  italiani (ACOI) stima che durante il lockdown  siano saltati 600 mila interventi  chirurgici tra i quali  50 mila oncologici.

Allo scemare dei contagi da una parte, fa riscontro dall’altra, la richiesta  di tutti i malati che attendono una prestazione da tre o quattro mesi  senza avere la certezza,  per le liste di attesa, che possano essere ascoltati e visitati  in un tempo ragionevole.  Di fronte a questa situazione, sempre per continuare con gli esempi, siamo di fronte a circa 1000 diagnosi di cancro al giorno  che hanno bisogno di interventi rapidi  che potranno essere effettuati solo  con investimenti  importanti  anche in termini di  nuove tecnologie per ridisegnare il volto di una diagnostica  e terapia veramente  al passo con le esigenze.

Il Centro Studi Nomisma di Bologna stima  che a settembre, dopo la pausa di agosto, ci saranno da fare 4 milioni di screening. I due terzi del totale di un intero anno .

I cardiologi stimano che per un intervento programmato di bypass coronarico  e di angioplastica coronarica , con un’attesa media nazionale di 20-25 giorni, si potranno raggiungere i 4 mesi. Come pure va aumentando la mortalità per problemi cardiaci  di pazienti che giungono troppo tardi  in ospedale.

Il virus ha fatto dunque scoprire che servono sul  territorio  ( medici di famiglia e unità sanitarie di base ) presidi capaci di governare  prevenzione e patologie croniche. Occorrono ospedali più attrezzati e moderni. Servono risorse  per garantire il diritto costituzionale alla salute . Il problema in questo contesto è sicuramente il seguente:  i medici sanno come si curano le malattie attraverso prevenzione diagnosi e cura ; i politici no.

Il che significa che probabilmente la politica deve ascoltare di più la scienza. In tempi di emergenza e in tempi normali.  In questa pandemia  l’ha ascoltata ( qualcuno dice anche troppo ) perché la paura è stata tanto forte, ma così forte che questa volta anche i politici  hanno capito che potevano andarci di mezzo anche loro , brutalmente lasciandoci la vita e meno brutalmente,  trovandosi di fronte a responsabilità così pesanti da avere comunque la vita  veramente rovinata.

Forse dovrebbero continuarla ad ascoltare con un poco di buon senso lasciando da parte i litigi a cui hanno ricominciato ad esercitarsi . Dovrebbero ascoltare forse anche di più i cittadini che da sopravvissuti all’epidemia non vogliono morire  di cancro, diabete, infarto  che sono malattie  che si curano e che offrono speranza di vita. I cittadini che cominciano a trovarsi stretti tra due fronti, i litigi dei politici e i litigi degli scienziati che affollano  mediaticamente i mezzi di comunicazione  di massa, si sentono  frastornanti

Il ministero della salute sta lavorando  ad un piano di investimenti : ospedali moderni, pronti soccorso ,strutture per le cure intermedie, Rsa. Con la creazione di centinaia  di migliaia di posti di lavoro  che sarebbero utili anche per arginare la crisi sociale.

Un antieuropeismo sospettoso ( tra cui anche quello dei 5 stelle al governo)  potrebbe portare alla rinuncia  dei fondi del Mes , provvidenza europea che lo stesso governo italiano ha richiesto di modificare nelle condizioni  di erogazione e che proprio per venire incontro al nostro paese e ad altri paesi tra cui Francia, Spagna, Portogallo dispiega tutta  la sua provvidenza esclusivamente per il settore della sanità. Io non so  quanti paesi chiederanno di accedervi ma se ci sono problemi  appunto a richiederlo, visto il disaccordo politico tra chi è d’accordo e chi no ( ognuno con le proprie ragioni)  ci sono problemi anche a non chiederlo. Perché in quest’ultimo caso si potrebbe pensare che l’Italia, a causa dei suoi problemi  di stabilità politica, di forte burocratizzazione dell’apparato  amministrativo pubblico, per ragioni di criminalità organizzata  che non si riesce a contrastare nel dovuto modo, per disparità di  comportamento delle regioni nelolo’amministrare questo settore a loro demandato ,solo per citarne alcuni, non è in grado di utilizzare quei fondi, non è in grado di gestire un rilancio della sanità a cui quei fondi espressamente sono destinati. Il che sarebbe un grave danno all’immagine internazionale ed un ennesimo scacco della politica “politicante” (parlante e sparlante, insomma incapace di tradurre alcunché nella vita pratica e quotidiana dei cittadini ) . Probabilmente  questa ipotesi è troppo sbilanciata in negativo . Forse c’è e ci deve essere una via d’uscita positiva.

D’altra parte questo paese si trova di fronte ad un problema  che ha bisogno  della massima attenzione. Il Covid 19  ha esposto le fasce anziane  delle Rsa  a rischi pagati a prezzo della vita. Forse è necessario investire su quelle residenze trasformandole letteralmente sia nella concezione statica dell’accoglienza sia nella funzionalità,costi quel che costi. Basta con residenze alberghiere da decine e decine di posti letti . Occorre ritornare sul territorio per offrire dimore  a misura  ,inserite nel contesto della vita delle comunità per garantire agli anziani autosufficienti e no uno spazio di vita che veramente sia degna di questo nome . Che le residenze per anziani in questa concezione diventino  e rafforzino il senso della vita  in una stagione in cui  non si debba essere in attesa della morte ma in coerenza con i propri vissuti riaffermare di “essere per esserci” dentro storia e storie di vita che non sono ormai da buttare ma da valorizzare anche a favore delle future generazioni.

Un servizio sanitario che dunque alla prova dei fatti ha bisogno di  essere non solo riconsiderato  ( grazie all’emergenza ) ma  ridisegnato  a immagine delle esigenze a cui deve far fronte.

E viene proprio in evidenza a questo proposito  quanto richiamano ed espongono le proposte  del cosiddetto  piano Colao  a cui per esempio l’Associazione  Luca Coscioni fa un appunto  sostanziale : Le proposte  qualunque esse siano devono però  esercitare il loro ruolo  all’interno di un Piano sanitario nazionale che non viene aggiornato da almeno dodici anni, una eternità. “Occorre aggiornare il Piano sanitario nazionale, scaduto ormai 12 anni fa. Occorre prevedere una nuova allocazione delle risorse tra i vari settori restituendo ruolo e funzioni alla medicina di prossimità che faccia tesoro delle caratteristiche demografiche dei vari territori. I medici di medicina territoriale devono tornare ad essere un pilastro dell’offerta di servizi, e serve un’organizzazione ospedaliera diversa”. (1)

Va detto comunque  che In realtà il piano sanitario proposto dal gruppo di lavoro  coordinato da Colao, (come le proposte in altri settori)  esprime risposte ad esigenze importanti; risposte  che sono sicuramente accettabili . Il vero problema in questo caso come in tutte le altre materie di cui si occupa quel piano è la “necessità” che solo una “buona politica “ può realizzare:  fare scelte  di priorità, scelte compatibili con le risorse, scelte che veramente  ridisegnino realtà ormai  vecchie e  inagibili. Anche se non basta nemmeno questo. Dopo le scelte della politica , con la formulazione e l’articolazione di un piano di lavoro a breve medio e lungo termine occorre avere la capacità di “far arrivare quelle decisioni” nella vita quotidiana dei cittadini . Questo è un punto essenziale del cambiamento perché l’attuale macchina amministrativa e burocratica  inceppa il meccanismo e molte volte, troppe , come la storia recente di questo paese ha dimostrato , rischia di vanificare quelle scelte ; anzi le contraddice e le rende obsolete per il tempo che frappone tra l’enunciazione dei provvedimenti  e la loro realizzazione concreta. (2)

Tra le 102 iniziative suggerite dal comitato di esperti, una riguarda la digitalizzazione della sanità, mentre altre toccano temi complementari, come il monitoraggio del SSN, gli acquisti, la formazione.

La scheda 73 suggerisce la definizione di un piano di Digital Health nazionale che permetta di sviluppare un ecosistema per connettere tutti gli attori e rendere disponibili i dati sanitari agli operatori autorizzati, così da realizzare un modello di cure integrate. (3) Probabilmente non è poca cosa perché potrebbe risultare l’avvio appunto quel cambiamento che  queste riflessioni si sono sforzate di indicare ed analizzare. L’obiettivo è quello di  riorganizzare la sanità pubblica  in una società che ha sperimentato la paura e la morte e che ora si accorge  di essere più insicura e povera perché esposta a pericoli che possono trasformare la normalità in una continua emergenza.

Non è bastato l’altruismo, la forte volontà, la caparbietà di quanti hanno affrontato  la pandemia dentro e fuori il comparto sanità . Queste persone e i morti si aspettano risposte . Al loro sacrificio , al sacrificio di chi ha anche perso la vita in questi mesi  è dovuto   un impegno nuovo  che eviti nel prossimo futuro  ( che è già alle porte pensando al prossimo autunno in cui potrebbero ripresentarsi la  criticità che abbiamo vissuta ) il ripetersi di quello che è accaduto perché  presi di sorpresa, impreparati.  Certo ci sono elementi di contraddizione nella trasformazione di questa speranza in una solida certezza. Bastano solo questi due  esempi .Il primo : non si riesce a capire perché non si faccia di tutto ( utilizzando per esempio  i fondi Mes che detto per inciso ammonterebbero a 37 miliardi, tanti quanti in questi anni sono stati tagliati alla sanità)   per stabilizzare  quel personale che durante la crisi più acuta  del sistema sanitario è stato cercato  con i bandi della protezione civile ai quali si rischia di dire “ arrivederci e grazie “. Il secondo : anche in questa storia , come in quelle più perniciose della vita del nostro paese è dovuta intervenire la magistratura  che purtroppo si trova spesso a sostituire la politica  e  a ricercare responsabilità che spesso i politici sanno bene da che parte stanno e fanno finta  di ignorarle.

(1)Da una task force era lecito aspettarsi approfondimenti più dettagliati che facessero tesoro di cosa ha funzionato in questi anni e cosa no, destinando un’attenzione strutturale anche ai quanto mai necessari e urgenti aggiornamenti in termini di ‘migliore regolazione’ (better regulation) e creazione di meccanismi per la valutazione dell’impatto di leggi e politiche frutto di ‘riforme epocali’ o di ‘rilancio'”, commenta l’Associazione Luca Coscioni, realtà attiva su scala globale a tutela del diritto alla scienza e alla salute, dopo l’analisi del “Piano Colao” nella parte che attiene a questioni relative alla sanità e l’attenzione alle persone con disabilità.

Continua l’associazione : “Per riformare il “sistema salute” diviso in 20 e più sottosistemi, occorre aggiornare il Piano sanitario nazionale, scaduto ormai 12 anni fa, con il fine di superare le falle evidenziate nel corso in questi mesi di emergenza sanitaria imposti per via della pandemia, mesi in cui, tra le altre cose, hanno prevalso disomogeneità nei servizi e nel diritto alla salute e accesso alle cure”.(…) “Occorre prevedere una nuova allocazione delle risorse tra i vari settori restituendo ruolo e funzioni alla medicina di prossimità che faccia tesoro delle caratteristiche demografiche dei vari territori. Questo decentramento dell’offerta dei servizi relativi alla salute deve andare di pari passo con gli investimenti in ricerca scientifica, dopo gli annunci istituzionali delle scorse settimane, non viene chiarito quali siano i settori strategici e che producono innovazione intellettuale e tecnologica, né ci sono risposte chiare circa l’apertura della miniera di dati (a partire da quelli raccolti in queste settimane) rendendone quanto più libera e accessibile la circolazione, iniziando da quelli in possesso della Protezione civile che devono poter esser messi a disposizione dei ricercatori in formato aperto e facilmente accessibile per analizzare quanto è accaduto e dove e preparare risposte su modelli e piani ri di risposte immediate per un eventuale ritorno del virus”.

(2) Nel Piano Colao – finalmente! – viene evidenziato e viene considerato prioritario e strategico il requisito fondamentale per ogni sistema sanitario: rendere disponibili i dati dove e quando servono, per tutti gli scopi consentiti – per la cura del paziente, per l’organizzazione dei servizi nell’azienda e sul territorio, per la prevenzione e per la ricerca.

Disponibilità da cui, adesso, siamo molto lontani, con i dati che sono frammentati – anche all’interno delle stesse aziende – fra decine (se non centinaia) di basi dati diverse spesso inaccessibili, proprietarie e non in grado di condividere informazioni

Va anche osservato come si sottolinea che i dati devono servire secondo due coordinate:

  • La cura e l’assistenza del paziente, disponendo del suo quadro clinico/sanitario completo, comprensivo dei dati provenienti da tutte le diverse fonti e visualizzato secondo le esigenze specifiche del singolo processo (variabile quindi caso per caso)
  • La gestione dei servizi e dei processi dell’organizzazione (locale o territoriale)

Non è quindi sufficiente la sola implementazione e gestione di una “cartella clinica” (o fascicolo sanitario) individuale, per quanto completa ed integrata possa essere. In questo caso ad essere supportato è il singolo atto medico/assistenziale, ma non potrebbero essere gestiti i processi organizzativi. Una centrale di monitoraggio territoriale per pazienti cronici dovrebbe accedere, ogni secondo, a migliaia di cartelle/fascicoli per ricercare e visualizzare eventuali dati di allarme. Una lista di lavoro di sala operatoria necessita di dati clinici di tutti i pazienti in lista (ad esempio le infezioni) per poter definire ed ottimizzare l’ordine degli interventi nel programma giornaliero.

Accanto a questo, i dati devono essere integrati e pseudonimizzati, per consentire -nel rispetto della protezione- le analisi complessive per finalità di ricerca e prevenzione (screening).

Tutto questo deve essere però raggiunto tenendo conto della situazione esistente, mantenendo i sistemi e le applicazioni che già ci sono e che tendono sempre più ad aumentare con l’evoluzione dei modelli assistenziali e delle possibilità tecnologiche. IDC stima in 2.300 exabyte il volume dei dati sanitari nel 2020, con un incremento del 48% l’anno (da circa 10 anni), di cui il 16% proviene da dispositivi (compresa IoT, wearables, misuratori gestiti dai pazienti).

Viene inoltre ribadita l’importanza della telemedicina, per assicurare un supporto a distanza ai pazienti, limitando gli spostamenti e eseguendoli costantemente “a casa” sul territorio. E questo non può diventare causa di ulteriori applicazioni isolate, con le conseguenti frammentazioni, disomogeneità e inaccessibilità dei dati, confliggendo quindi con l’altro principale requisito.

https://www.agendadigitale.eu/sanita/sanita-colao-ha-ragione-ecco-la-strategia-digitale-che-serve-ora/

(3) La scheda inquadra il contesto attuale sottolineando la necessità di applicare la telemedicina non soltanto per il Covid 19 e auspica un disegno della sanità secondo i paradigmi della “health-in-all” (visione olistica del cittadino, connessione tra tutti i dati sanitari, sociali ed ambientali, value based healthcare).

La scheda suggerisce una revisione organica dei processi sanitari in un’ottica di sanità integrata e personalizzata composta da:

  • digitalizzazione e accesso da remoto a tutti gli asset sanitari del paziente;
  • televisita;
  • teleconsulto;
  • gestione amministrativa e pagamenti elettronici;
  • telemonitoraggio / IoT;
  • condivisione dei dati anonimizzati o pseudo-anonimizzati ai fini di ricerca

Infine la scheda indica i passi necessari per attuare questa trasformazione digitale:

  • Superare il Fascicolo Sanitario Elettronico convergendo verso il “Digital Twin”, ovvero la rappresentazione virtuale del cittadino con integrazione di tutti i suoi dati, dalla genomica ai dati clinici alla sensistica con viste differenziate per tipologia di utente;
  • Avviare una revisione dei processi dal punto di vista normativo, anche nell’ottica dell’inserimento di nuove tecnologie, definendo regole chiare per la condivisione dei dati tra tutti i soggetti della filiera;
  • Definire un’architettura, sviluppare e adottare una piattaforma abilitante per questo ecosistema, valutando le problematiche di integrazione con i sistemi esistenti a livello regionale.

Sono davvero tanti i commenti che si possono esprimere sul contenuto e la forma di questa scheda che, sono certo, non mancheranno. Anche se si tratta solamente di spunti, non so da chi individuati e descritti, si nota un’impostazione molto tecnologico-centrica che delinea uno scenario evolutivo della sanità guidato dalle tecnologie che, a mio modesto avviso, sono strumentali o abilitanti alla realizzazione di nuovi modelli

di cure e di assistenza e non viceversa.

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