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LA COMORBILITA’ PSICHIATRICA-DOTT.SSA ANTONELLA FORTUNA

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Redazione-Con “doppia diagnosi” si intende la coesistenza in uno stesso individuo di una condizione tossicomanica e di un disturbo psichiatrico (Solomon J.,1996).La psichiatria necessita del concetto di doppia diagnosi sia da un punto di vista nosografico, per un migliore trattamento, sia per far fronte ad un disagio della clinica psichiatrica contemporanea, in quanto per affrontare questi soggetti, sarebbe necessario un cambiamento dell’approccio clinico. Attualmente tra le strutture che si occupano di disturbi psichiatrici (ospedaliere, paraospedaliere e territoriali) e quelle che prendono in carico i tossicodipendenti, vi è una forte disparità in quanto queste ultime non sono ben integrate con gli ospedali e le comunità.

In Italia tale scissione si è evidenziata ad ogni livello:

°clinico, con il frequente abbandono da parte della psichiatria e degli psichiatri di questi pazienti, ritenuti di competenza dei soli operatori delle tossicodipendenze, nella gran parte sprovvisti degli strumenti diagnostici-psicopatologici propri della psichiatria;

°socioculturale, con la presenza di due concezioni diversificate e contrapposte: da una parte, la cultura della psichiatria, basata su un presunto riduttivismo medico patologizzante; dall’altra, una concezione psicosociale delle dipendenze come comportamento deviante, al tempo stesso conseguenza di problematiche sociali ed effetto perverso di particolari culture giovanili, cui si doveva rispondere con un trattamento sostitutivo ( il farmaco-droga) o con un trattamento contenitivo ed educativo-riabilitativo, volto al riapprendi mento di regole e ruoli sociali, svolto da comunità che per definizione si contrapponevano ad ogni definizione clinico-psicopatologica;

°legislativo-istituzionale; con l’emanazione prima della legge 685/75, che sanciva il distacco tra psichiatria e tossicodipendenza, poi della legge 162/90, che istituiva i Ser.T come servizi del tutto separati da quelli psichiatrici (Rigliano P., Miragoli P., 2000).

La creazione di servizi integrati sembrerebbe la soluzione auspicabile per seguire e trattare le due patologie. Questo è ampiamente provato da uno studio ( havassy B.E.et al., 2004) che si è proposto di verificare l’esistenza o meno di differenze significative tra pazienti con comorbilità psichiatrica ( quindi ospedalizzati) e pazienti con problemi di tossicodipendenza.

Il campione era composto da un totale di 226 soggetti e dati ottenuti dalla somministrazione del DIS del DSM-IV e del ASI. Furono divisi in quattro categorie di disturbi psichiatrici e quattro diverse tipologie di sostanze. I risultati mettono in luce una differenza statisticamente non significativa eccetto per il disturbo di schizofrenia più presente tra i pazienti ospedalizzati.

Ciò evidenzia che esiste alta concentrazione di disturbi psichiatrici tra la popolazione tossicodipendente e viceversa una elevata presenza di tossicodipendenti nella popolazione psichiatrica.

Un ulteriore studio (T.Weaver et al, 2003) compiuto in comunità psichiatriche e per tossicodipendenze nel UK, corrobora i precedenti risultati: nell’ultimo anno precedente alla ricerca, nella comunità psichiatrica il 44% ha avuto problemi di tossicodipendenza e il 75% dei pazienti tossicodipendenti ha avuto problemi psichiatrici. (Gatti R.C., 2002).

Di grande rilievo epidemiologico sono gli studi di comunità condotti dagli Stati Uniti: l’ ECA, Epidemiologic Catchment Survey; il NCS, National Comorbidity survey, il NLAES, National longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey; l’ICPE, International consortium in Psychiatric Epidemiology. Nel primo studio si evidenzia che il 29,7% dei pazienti psichiatrici ha un disturbo tossico manico, oltre il 50% dei pazienti tossico manici ha sviluppato un disturbo mentale, e l’87% dei pazienti con disturbo di personalità ha una tossicodipendenza.

Per quanto riguarda i disturbi di personalità si è riscontrato un elevato livello di comorbidità

con il disturbo antisociale di personalità (più nei maschi che nelle femmine); la comorbidità con disturbi psichiatrici è elevata soprattutto per quanto riguarda lo spettro depressivo e fobico. L’NCS ha rilevato l’esistenza di almeno un disturbo psichiatrico o da uso di sostanze nel 48% nei pazienti tossicodipendenti con una prevalenza di comorbidità del sesso maschile.

Il NLAES ha rilevato un alto livello di comorbilità tra depressione maggiore e, rispettivamente, disturbo da abuso/dipendenza da alcool, cannabis e cocaina. L’ICPE pone in evidenza le percentuali di comorbidità della tossicodipendenza : del 35% per i disturbi affettivi, del 47% per i disturbi ansiosi; mentre il 50% ha un disturbo di personalità (Fioritti A., Solomon J., 1996).

Un’analisi comparativa e globale dei dati pubblicati sulla doppia diagnosi permette di trarre alcune conclusioni:

  • Sia nella popolazione generale sia nelle popolazioni cliniche vi è elevata prevalenza di doppie diagnosi;
  • La prevalenza di comorbilità è elevata sia nel caso di prima diagnosi di abuso/dipendenza da sostanze che in quello di prima diagnosi di disturbo psichiatrico;
  • La morbilità della doppia diagnosi non è casuale e suggerisce uno stretto rapporto tra i due gruppi di disturbi;
  • L’associazione diagnostica si riscontra tra qualunque abuso/dipendenza di sostanze e qualunque principale raggruppamento diagnostico psichiatrico ma varia in rapporto al tipo di sostanze (lecite o illecite) ed al tipo di disturbo psichiatrico ( Autori vari workshop, 2001).

L’uso di sostanze, quindi, può nascere in risposta al disturbo psichiatrico. Non sempre nell’abuso di droga su ricerca solamente l’aspetto euforizzante, spesso inizialmente il soggetto ricerca attivamente una sostanza in grado di liberarlo da sintomi che gli creano sofferenza psichica causata da una psicopatologia (Maremmani I.et al., 1992); le sostanze compensano i deficit nella struttura difensiva dell’Io del tossicomane , rappresentano un sostegno alla sua identità precaria, garantiscono una certa modulazione affettiva , favoriscono l’evitamento dei conflitti e facilitano l’espressione delle proprie capacità e l’inserimento sociale. In altre parole, ci sono soggetti che ricercano la sostanza come tentativo di autoterapia per disturbi preesistenti. Un modello orientativo per la classificazione proposto da First e Gladis (1993) identifica tre tipologie di pazienti:

  • Pazienti con disturbo psichiatrico primario e dipendenza secondaria (MICA: Mental Illness with Chemical Abuse).
  • Pazienti con tossicomania primaria e disturbi psichiatrici secondari (CAMI: Chemical Abuse with Mental Illness).
  • Pazienti con disturbi psichiatrici e tossicodipendenza entrambi primari

(CA: Chemical Abuse).

Una serie di criteri aiutano a collocare la primari età del disturbo psichiatrico:

  • Criterio di causalità: il tipo di sostanza , la storia di assunzione ( dosi, ritmo, frequenza, contesto, funzionalità ricercata) e il significato attribuito dalla persona aiutano a stabilire il rapporto che intercorre, per esempio, tra un vissuto depressivo primario, un trauma, una storia di comportamenti ipomaniacali e l’uso di alcol o di eroina, oppure tra una personalità psicotica e l’assunzione di stimolanti;

Criterio di autonomia: il disturbo psichiatrico si manifesta in periodi di astinenza dalla sostanza;

Criterio temporale: il disturbo psichiatrico precede manifestamente l’inizio dell’uso della sostanza e può essere stato diagnosticato precedentemente con chiarezza;

Criterio di espressività sintomatologica; può esser fatta diagnosi di disturbo psichico pur in presenza di assunzione di sostanza, in base al fatto che alterazioni della percezione possono comunque essere evidenziate, un vissuto paranoico può emergere al di là dell’eroina, tipiche dinamiche disforiche possono essere manifestate, trovando un correlativo nelle modalità e nel dosaggio di assunzione della sostanza;

Criterio della familiarità: può essere presente una storia familiare positiva per disturbi psichiatrici, ma non per uso di sostanze (Rigliano P., 2004). L’ipotesi proposta a sostegno di tale classe è quella della self medication di Khantzian (1985) con particolare riferimento all’eroina e alla cocaina.

In un’altra tipologia di soggetti la Tossicodipendenza è primaria e provoca una sintomatologia psichiatrica secondaria.

In questo caso la sintomatologia psichiatrica scaturisce da intossicazione acuta, da una crisi di astinenza, o dagli effetti persistenti del consumo prolungato da sostanza. In questo ultimo caso l’uso cronico di sostanze produce danni irreversibili sul SNC che provocano sindromi psichiatriche permanenti anche dopo l’eventuale sospensione della sostanza (per esempio: demenza alcolica, disturbo organico di personalità da politossicodipendenza pregressa).

Per stabilire questa relazione causale devono essere soddisfatte due condizioni: a) ci deve essere una relazione temporale tra l’uso di sostanze e la comparsa dei sintomi psichiatrici. b) i sintomi devono essere congrui rispetto al tipo, alla quantità ed alla durata dell’uso di sostanza. Altre tracce importanti per la diagnosi si ricavano dalla storia familiare che, se è ricca di casi di abuso/dipendenza da sostanze in assenza di disturbi psichiatrici importanti indica fortemente la natura primaria dell’abuso/dipendenza. In questi casi il DSM-IV ha previsto diverse categorie nell’apposita classe dei Disturbi indotti da Sostanze: Intossicazione, Astinenza, Delirium, Demenza, Disturbo Amnestico, Disturbo psicotico, Disturbo dell’umore, Disturbo del Sonno, Disfunzione Sessuale.

Se la sindrome clinica è prominente si preferisce diagnosticarla, specificando se è stata “ ad esordio durante l’intossicazione”o “ ad esordio durante l’astinenza”. Se i sintomi sono più moderati si diagnostica la semplice Intossicazione o l’Astinenza. In tal caso idealmente il trattamento della tossicodipendenza può ridurre o eliminare i sintomi psichiatrici.

Una terza tipologia di utenza è rappresentata da presenza di disordine mentale combinato a tossicodipendenza con origini primarie e indipendenti. In tal caso le due problematiche possono interagire alleviandosi o aggravandosi a vicenda. Per stabilire questa relazione causale si procede per esclusione. Una volta escluse le due condizioni precedenti (MICA e CAMI) si trova che i due disturbi hanno decorsi indipendenti; i sintomi psichiatrici non sono in relazione clinica comprensibile con l’uso di sostanze; le storie familiari sono variabili e forniscono scarse indicazioni. Entrambi i disturbi vanno codificati sull’Asse I e nessuno andrà codificato come principale, ma al massimo citato per primo come” all’origine della valutazione o del trattamento”. Tutti e due i disturbi devono essere oggetto di terapia e se solo uno viene trattato l’altro persisterà (Clerici M., 2004).

La questione della doppia diagnosi è di grande importanza perché tempi a dietro in queste situazioni ha dominato la tendenza ad effettuare una unica diagnosi basata sul quadro clinico dominante: o disturbo psichiatrico o disturbo da assunzione di sostanze. Ciò spesso ha compromesso un approccio terapeutico adeguato con le seguenti conseguenze:

  1. Alto numero di ricadute e di ospedalizzazioni;
  2. Terminazioni anticipate della cura;
  3. Aumento del crimine e del numero di persone senza fissa dimora;
  4. suicidi

Inoltre i disturbi da assunzione di sostanze sono stati spesso valutati più come un problema di devianza sociale che non una sindrome psichiatrica, mentre oggi vengono considerati a tutti gli effetti un disturbo psichiatrico. E’ diffusa l’opinione che le tossicodipendenze e le situazioni di comorbidità vadano interpretate all’interno di un modello bio-psico-sociale, in cui diversi fattori concorrono, in modi differenti nelle specifiche situazioni, all’instaurarsi e al mantenimento del fenomeno . I fattori coinvolti si collocano in particolare,su tre livelli: biologico, psicologico e sociale ( cancheri P., 2004).

  • Fattori biologici. E’ noto che l’alcolismo ed altre forme di dipendenza sono ricorrenti all’interno di una famiglia, cosi come per le malattie psichiatriche. Studi sulla consanguineità e sulla familiarità rivelano che la presenza di un membro tossicodipendente in famiglia aumenta del 50% la possibilità che nella stessa ve ne sia un altro. Numerosi studi sui gemelli riportano che i problemi di alcolismo sono maggiori tra i gemelli omozigoti che non tra gli eterozigoti. Studi sull’assimilazione provano che i figli di genitori alcolisti, hanno il triplo delle possibilità di divenire anch’essi alcolisti rispetto a figli di non alcolisti, anche se non allevati in un contesto familiare alcolista. Tale considerazioni a livello biologico sono risultate vere anche per molti disturbi psichici. A livello teorico questi studi avvalorano il concetto che esista una vulnerabilità biologica alla dipendenza dall’alcool e dalle droghe ed anche ai disturbi psichici.
  • Fattori psicologici. Possono instaurarsi diverse relazioni tra problemi psichiatrici e all’abuso di sostanze. Tentativi di automedicazione per alleviare i sintomi di disforia. Disinibizione causata da disturbi psichiatrici che porta all’uso o all’abuso di sostanze. Tra i disturbi psichici, quelli psicotici, quelli legati all’umore, all’ansia, allo stress post-traumatico ed alla personalità predispongono maggiormente all’abuso di sostanze. E’ stata dimostrata l’esistenza di un rapporto tra disturbo antisociale di personalità, tossicomania e disturbo della condotta infantile (Cottler et al ., 1998). Si può ipotizzare che il ruolo del disturbo antisociale come fattore di rischio stia nei processi psichici che trovano una loro grezza sintesi nella definizione nosografica, ma che sono valorizzati da un soggetto che ha appreso a strutturare il proprio comportamento secondo modalità aggressive ed esplosive ripetitive che, se gli garantiscono la risoluzione di difficoltà, finiscono poi per legarlo dentro schemi disfunzionali. Vari studi hanno rilevato che alcuni soggetti tendono ad abusare e scelgono un determinato tipo di droga per ragioni connesse al miglioramento della propria psicopatologia. Questo però non rappresenta una regola fissa, in quanto la maggior parte dei soggetti arrivano a far uso di qualsiasi droga se quella preferita non è disponibile. Ad esempio un soggetto con disturbo iperattivo per deficit dell’attenzione (ADHD) che abusa di cocaina o altri stimolanti è un chiaro esempio di automedicazione. La presenza di eventi di vita traumatizzanti (eventi paranormativi) quali conflitti cronici tra genitori, abusi sessuali e maltrattamenti, abbandoni precoci e lutti significativi, sommati a fattori biologici e sociali, possono stabilire una ipersensibilizzazione soggettiva nei confronti delle sostanze ( De Bernardo G .L.,et al 2002).
  • Fattori sociali. A tale livello risulta importante il grado di esposizione personale alle sostanze, tollerate dalla cultura di appartenenza, e le pressioni esercitate dal contesto per lui significativo nell’iniziazione e nel mantenimento della dipendenza. Importante è lo strutturarsi dinamico, secondo un rapporto di causalità circolare di questi tre fattori. Un approccio terapeutico unidirezionale comporta risultati inferiori a quelli attesi. Inoltre i disturbi da assunzione di sostanze in passato sono stati spesso considerati più un problema di devianza sociale che non una sindrome psichiatrica, mentre al giorno d’oggi vengono considerati a tutti gli effetti un disturbo psichiatrico. Non dimentichiamo infine che, data l’ampia diffusione nella popolazione generale dell’uso proprio o improprio di farmaci e sostanze lecite o illecite, in tutti i quadri psichiatrici si pone il problema delle

condizioni sub-sindromiche di assunzione di sostanze (Clerici.M.,2004).

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