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LA COMORBILITA’ PSICHIATRICA: IPOTESI DI AUTOMEDICAZIONE

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Redazione-Il sempiterno dilemma della doppia diagnosi scomoda linee guida di confine ( tra i sert ed i dsm) interroga sull’opportunita’ delle competenze e gestione dei fondi destinati al sanitario.

A volte diviene un problema prettamente relativo alle dipendenze patologiche ( e dunque lo scompenso psichiatrico ne deriva quale conseguenza di abusi reiterati), altre una auto percezione dell’individuo di una disorganizzazione psichica che tenta di silenziare con l’uso di sostanze psicotrope.

Fosse solo cosi sarebbe semplice.

Si aggiungono ed annoverano tante e tali variabili intervenienti da rendere una realtà gia’ bifasica altamente confusiva: quadri sub sindromici, livelli di gravita’, utilizzo di agonisti ed antagonisti, inquadramenti diagnostici in ASSE I o in ASSE II ecc..

Di seguito elenchero’ spunti di riflessioni riguardanti l’ipotesi di Automedicazione.

L’ipotesi interpretativa della doppia diagnosi come conseguenza di un’automedicazione impropria prevede che un paziente psichiatrico possa assumere delle sostanze al di fuori di una prescrizione medica per alleviare la sofferenza soggettiva e le alterazioni di funzionamento che il suo disturbo comporta (Khantzian EJ.,1985). La riduzione della sofferenza agirebbe poi come rinforzo e porterebbe all’assunzione ripetuta della sostanza fino a creare un disturbo da uso di sostanze in comorbidità al disturbo psichiatrico di base. Il modello dell’automedicazione può essere visto a tre livelli:

  1. Il primo livello si basa sulla dicotomia tra stati di inibizione e di iperattivazione del SNC: una depressione dell’attività nervosa potrebbe portare all’assunzione di sostanze stimolanti, un’iperattivazione potrebbe indurre l’assunzione di sostanze ad azione sedativa;
  2. Il secondo livello è più preciso, ed ipotizza che il comportamento di ricerca e di assunzione di una sostanza sia motivato da una carenza di una analoga sostanza presente fisiologicamente nel SNC: l’assunzione di una sostanza avrebbe cosi una funzione compensatoria. L’uso di psicostimolanti come la cocaina e le amfetamine può trovare un utilizzo auto terapeutico in alcune condizioni depressive dove ci sia un’ipofunzione dei sistemi DA e NA; una azione dopaminergica indiretta è data anche dalla nicotina e dalla caffeina, e questo spiega il frequente abuso di queste sostanze nelle situazioni sopra indicate. Il modello dell’automedicazione può essere applicato anche alle sostanze ad azione diretta o indiretta sul sistema GABA, che risulta deteriorato nel caso dei disturbi d’ansia; in questo caso le benzodiazepine sono considerate l’intervento autoterapeutico di elezione , ed è frequente anche l’utilizzo di alcool. Gli oppiacei possono rientrare in alcuni casi nel modello dell’automedicazione, soprattutto nei disturbi dell’umore; i pazienti del cluster B ( borderline, antisociali, istrionici e narcisisti) sono più spesso individuati come poliassuntori. di intercettare sia gli affetti depressivi, sia l’obiettivo della grandiosità, della potenzaq e della sicurezza. Sarebbero perciò funzionali sia nella fase down che quella up, che in questi pazienti si alternano con rapidità incontrollabile. Sia il disturbo borderline che quello antisociale sono associati a maggiori drop out e una ridotta risposta al trattamento. Sembra che fra i tossicodipendenti sia prevalente il cluster B dei disturbi di personalità e, in particolare il disturbo antisociale di personalità (Bahlmann etal.,2002).
  3. Il terzo livello si basa sull’ipotesi dell’imprinting: essa postula la possibilità che un evento di separazione o perdita, intervenuto in una fase di evoluzione del cervello, abbia modificato il normale sviluppo di alcuni sistemi recettoriali (in particolare quelli degli oppioidi). Questo si tradurrebbe in una difficoltà a realizzare stabili legami di attaccamento e in un rilevante livello di sofferenza soggettiva comune a questa difficoltà. L’assunzione di oppioidi o di altre sostanze compenserebbe al deficit funzionale del sistema endogeno.

Il modello dell’automedicazione è stato il primo ad essere proposto nell’ambito del problema disturbo primario e disturbo secondario della doppia diagnosi (Autori vari workshop,2001). Generalizzando si potrebbe considerare ogni abuso di sostanze come la conseguenza di un disturbo psicopatologico. Se cosi fosse la terapia dei disturbi da uso di sostanze dovrebbe essere solo quella del disturbo psichiatrico di base, ma studi longitudinali hanno dimostrato che in molti casi l’assunzione di sostanze precede la comparsa del disturbo psichiatrico e che quest’ultimo regredisce ad una certa distanza di tempo dalla sospensione della sostanza.

In ogni caso va tenuto presente che l’ipotesi dell’automedicazione va criticamente valutata alla luce del tipo di sostanza oggetto di abuso, soprattutto per la differente tendenza a dare fenomeni di dipendenza. Tanto più gravi sono i fenomeni di tolleranza e di craving tanto è più probabile che l’automedicazione,pur avendo giocato un ruolo iniziale,abbia successivamente perso

il suo peso e la sua importanza.

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