GUIDA UTILE ALL’IDENTIFICAZIONE E ALLA DIAGNOSI DEI PROBLEMI ALCOL-CORRELATI-DOTT.SSA ANTONELLA FORTUNA
Redazione-L’inquadramento diagnostico.Cosa sono i problemi e le patologie alcol-correlati (PPAC)? Tutte le situazioni di disturbo riconducibili all’uso episodico e/o protratto di bevande alcoliche.
Cos’è l’ubriachezza? Uno stato di intossicazione acuta.
Cos’è l’alcolismo? Un disturbo a genesi multifattoriale (bio-psico-sociale)
associato all’assunzione (episodica e cronica) di bevande alcoliche, con
presenza o meno di dipendenza, capace di provocare una sofferenza
multidimensionale che si manifesta in maniera diversa da individuo a
individuo.
L’alcolismo è definito dalla contemporanea presenza di:
a) perdita di controllo del consumo di alcolici evidenziabile dal
“fenomeno del primo bicchiere”, dai tentativi inefficaci di controllo,
dalla continuazione del potus nonostante le gravi conseguenze legate
a tale consumo.
b) modificazione del modello di consumo con comparsa di desiderio
compulsivo di assumere alcolici anche in assenza di intossicazione
in atto (craving).
c) dipendenza incapacità di rinunciare all’assunzione di alcol e
conseguente sforzo per procurarselo, dovuto all’irresistibile
desiderio legato al piacere dell’assunzione ( dipendenza psichica ),
con tendenza ad aumentare la dose per mantenere il medesimo
effetto ( tolleranza ) e al timore dell’insorgenza della sintomatologia
organica di privazione o astinenza (dipendenza fisica).
d) cambiamento dello stile di vita caratterizzato dalla tendenza
all’isolamento, dal deterioramento fino alla perdita delle abituali
relazioni sociali.
e) problemi familiari, o comunque della rete sociale personale, di
diversa entità, che possono giungere alla disgregazione del tessuto
familiare e alla comparsa di franche manifestazioni di sofferenza
psichica, emozionale e relazionale nel partner e negli altri conviventi.
Guida utile all’identificazione e alla diagnosi dei problemi alcol-relati
DIAGNOSI
Identificare correttamente i problemi e le patologie alcol-correlate, le persone:
• non sono facili al dialogo
• generalmente non ammettono di avere un problema con l’alcol
• tendono a non riferire in modo corretto i dati anamnestici o non ne
attribuiscono una relazione con l’alcol
• Sono soggetti che spesso negano; per minimizzazione si intende un atteggiamento che tende a
giustificare e a sottovalutare il dato di realta’. .
Per questo motivo è importante raccogliere quanti più elementi diretti e
indiretti da tutte le fonti a disposizione:
• la persona stessa
• i familiari
• altri referenti significativi: amici, compagni di lavoro
• medico di medicina generale
• assistente sociale
• pediatra
• figure significative della comunità locale
• cartelle cliniche
• agenzie sanitarie, territoriali, del privato sociale
Si ricordi che sono elementi indiretti anche:
• incidenti stradali e traumatismi in genere
• incidenti domestici
• licenziamenti e frequenti cambi di lavoro
• ripetuto utilizzo del pronto soccorso (stati ansiosi, stati confusivi)
• lesioni/percosse ai familiari
• ritiro patente
• problemi legali (arresti per oltraggio, risse, abusi sessuali.. )
• comportamenti aggressivi
• violenza su minori
IIDENTIFICAZIONE DIAGNOSTICAi
diagnostici
L’inquadramento diagnostico delle patologie alcol-correlate avviene
seguendo i criteri diagnostici comunemente accettati a livello
internazionale: il DSM IV (Manuale Statistico e Diagnostico delle Malattie
Mentali, IV ed.) e la Classificazione Internazionale delle Malattie dell’OMS
(ICD-10). DSM IV:
• L’alcolismo viene definito un “disturbo del comportamento in cui
può sfociare una modalità patologica di consumo di bevande
alcoliche che compromette le attività sociali, professionali del
soggetto”.
• Per poter diagnosticare la presenza di alcoldipendenza il soggetto
deve aver presentato almeno 3 dei seguenti criteri diagnostici:
1. presenza di tolleranza, ovvero necessità di aumentare il
consumo per raggiungere gli stessi effetti psichici, oppure
effetti clinici ridotti mantenendo costante il consumo;
2. sintomi di astinenza ( tremore grossolano alle mani, alla lingua
o alle palpebre, sudorazione, nausea o vomito, astenia,
iperattività autonomica, ansietà, umore depresso o irritabilità,
allucinazioni transitorie, cefalea, insonnia, convulsioni
epilettiformi ecc.) e assunzione della sostanza per ridurre i
sintomi di astinenza;
3. assunzione della sostanza per periodi prolungati o in quantità
maggiori di quelle previste dal soggetto;
4. persistente desiderio di smettere o di ridurre il consumo
alcolico con ripetuti insuccessi;
5. una grande quantità di tempo spesa in attività necessarie a
procurarsi l’alcol, ad assumerlo o a riprendersi dagli effetti;
6. interruzione o riduzione di importanti attività sociali,
lavorative o ricreative a causa dell’uso di alcol;
7. uso continuativo dell’alcol nonostante la consapevolezza di
avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o
psicologica causato o esacerbato dall’uso di alcol.
• E’ abusatore un soggetto che ha una modalità patologica di uso di
bevande alcoliche con conseguenze avverse ricorrenti e correlate
all’uso ripetuto. Il DSM-IV definisce l’abuso alcolico attraverso i
seguenti criteri:
Guida utile all’identificazione e alla diagnosi dei problemi alcol-relati DIAGNOSI
1. uso ricorrente di sostanze alcoliche che incide negativamente
su impegni lavorativi, scolastici o quotidiani;
2. uso ricorrente di sostanze in situazioni che sono fisicamente
rischiose;
3. problemi legali relativi all’uso di alcol;
4. uso continuativo di alcol nonostante vi sia evidenza di ricorrenti
problemi sociali e interpersonali causati o esacerbati dall’alcol.
La presenza di una o più delle citate condizioni nell’ultimo anno e l’assenza
dei criteri della dipendenza permettono di porre diagnosi di abuso alcolico.
ICD-10
Dipendenza
1. un forte desiderio o senso di compulsione a usare una o più sostanze
2. evidente compromissione della capacità di controllare l’uso di una o
più sostanze. Ciò può essere in relazione a difficoltà nell’evitare l’uso
iniziale, difficoltà nel sospenderne l’uso, difficoltà di controllo del
livello d’uso
3. stato di astinenza, o uso della sostanza per attenuare o evitare
sintomi di astinenza, e consapevolezza soggettiva dell’efficacia di tale
comportamento
4. presenza di tolleranza agli effetti della sostanza
5. progressiva trascuratezza dei piaceri, comportamenti o interessi a
favore dell’uso della sostanza
6. uso persistente della sostanza nonostante la evidente presenza di
conseguenze dannose
Sono richiesti almeno 3 item positivi.
Uso dannoso
Chiara evidenza che l’uso di una o più sostanze è stato responsabile degli
attuali danni fisici o psichici dell’utilizzatore.
Strumenti diagnostici
La diagnosi è un processo di identificazione dei problemi e patologie correlate
(PPAC) al consumo di bevande alcoliche che necessita di un’attenta anamnesi
individuale e familiare, della somministrazione di questionari e test e
dell’esecuzione di esami biochimici e strumentali. Nessuno di questi singoli
elementi valutativi è sufficiente da solo per identificare le PPAC o l’alcoldipendenza,
I TEST
A.U.D.I.T.
Alcohol Use Disorders Identification Test
AUDIT-C
(versione abbreviata dell’A.U.D.I.T.)
CAGE
Consiste in quattro semplici domande che possono facilmente essere
inserite nel colloquio col soggetto o con i familiari:
Esami ematochimici di laboratorio
Gli esami di laboratorio possono essere suddivisi in:
Marker tradizionali:
Marker tradizionali
GGT = più sensibili e meno specifici. CDT/MCV/GGT + MCV =
meno sensibili e più specifici. ALT/AST/Acido urico, trigliceridi, urea =
meno sensibili e meno specifici.
Marker di nuova generazione: prodotti di biotrasformazione dell’etanolo (EtG, EtS,
FAEE, PEth) in vari campioni biologici (capelli, sangue, urina) e 5-HTLO urinario.
Attualmente non è disponibile un singolo esame di laboratorio dotato di
specificità e sensibilità assolute. Pertanto è meglio associare più marker
biologici per ottenere indicazioni più accurate.
GGT:GAMMA-GLUTAMIL TRASFERASI
Risulta essere un test di primo livello nella diagnosi di consumo di alcol.
La GGT sierica che aumenta per un meccanismo di induzione enzimatica
indipendentemente dalla presenza o meno di danno epatico alcol-correlato.
Emivita: è compresa tra 14 e 26 giorni, il livello si regolarizza dopo 4-5
settimane di astensione dall’uso di bevande alcoliche.
Falsi positivi: pancreatite, diabete, obesità, disturbi cardiovascolari,
ipertensione, azione enzimoinducente di alcuni farmaci (barbiturici,
antiepilettici, anticoaugulanti).
Sensibilità: maggiore negli uomini, 20-50% nei consumatori a rischio, 60-
90% nell’alcolismo cronico
Specificità: 11-85%
MCV: VOLUME CELLULARE MEDIO
L’aumento dell’MCV riscontrabile negli alcolisti è secondario sia all’azione
tossica diretta dell’acetaldeide sulla replicazione dei precursori degli
eritrociti a livello midollare, sia all’interferenza esercitata dall’etanolo
sull’assorbimento intestinale di acido folico e vit. B12.
Emivita: circa 3 mesi dopo la completa astensione dall’uso di bevande
alcoliche.
Falsi positivi: carenza di folati, vit. B12, patologie epatiche non
alcol-correlate, ipotiroidismo, tabagismo.
Sensibilità: maggiore nelle donne (40%), 20-30% nei consumatori a
rischio, 40-50% nell’alcolismo cronico
Specificità: 94%
Guida utile all’identificazione e alla diagnosi dei problemi alcol-relati ESAMI DI LABORATORIO
GGT+MCV
L’incremento combinato di tali parametri garantisce una maggiore
specificità e sensibilità nell’identificazione del consumo eccessivo di
bevande alcoliche.
Sensibilità: 17-63%
Specificità: 74-98%
ALCOLEMIA
Dati i limiti determinati dalla rapida metabolizzazione dell’etanolo, il loro
valore come marker di assunzione di alcol è limitato alla verifica e analisi
dello stato in corso. Trovano impiego in ambito di medicina legale e pronto
soccorso.
Emivita: 1 g/kg/h dopo la completa astensione dall’uso di bevande
alcoliche.
Sensibilità: 0-98%
Specificità: 98%
AST (SGOT): ASPARTATO AMINOTRANSFERASI
ALT (SGPT) : ALANINA AMINOTRANSFERASI
Tali enzimi sono più indicati per constatare un danno epatico piuttosto che
I marker GGT, MCV, AST, ALT sono ritenuti meno affidabili nella popolazione
al di sotto dei 30 anni e al di sopra dei 65/70.
un consumo di bevande alcoliche.
Un maggiore incremento delle AST rispetto alle ALT fa propendere per un
danno epatico alcol-correlato.
Emivita (AST e ALT): 2-3 settimane dopo completa astensione dall’uso di
bevande alcoliche.
Falsi positivi: epatopatia non alcolica (incremento AST + ALT), disordini
muscolari (incremento AST), infarto miocardico (incremento AST).
Sensibilità (AST): 15-69%
Specificità (AST): bassa
Sensibilità (ALT): 26-58%
Specificità (ALT): bassa
Guida utile all’identificazione e alla diagnosi dei problemi alcol-relati ESAMI DI LABORATORIO
ACIDO URICO, TRIGLICERIDI, UREA
In caso di consumo di bevande alcoliche possiamo ritrovare tali parametri
biochimici incrementati per i danni metabolici conseguenti.
CDT: TRASFERRINA DESIALATA
Nei soggetti alcolisti l’aumento della CDT è secondario all’inibizione della
glicosilazione proteica indotta dall’etanolo e dall’acetaldeide. I valori della
CDT aumentano dopo almeno 7 giorni di assunzione di etanolo in quantità
comprese tra 50-80 g/die e si mantengono elevati per almeno 15 giorni.
È stato evidenziato che tale marker possiede una maggiore sensibilità
(39%) nell’uomo rispetto alla donna, nella quale è stata riscontrata una
maggiore sensibilità dell’MCV (40%). Inoltre è da rilevare come nei pazienti
giovani (tra 20 e 40 anni nell’uomo e tra 20 e 30 anni nella donna) la CDT
aumenta più spesso rispetto ai restanti convenzionali marker di consumo
alcolico (MCV e GGT).
Nel gruppo di soggetti adulti (tra 41 e 50 anni di età) il marker più sensibile
è risultato la GGT senza il riscontro di alcuna differenza tra i due sessi.
Infine nella popolazione adulta/anziana (>50 anni di età) la CDT è risultata
possedere una sensibilità moderatamente superiore rispetto alla GGT e
all’MCV, ma nelle donne anziane l’MCV ha mostrato una sensibilità più
elevata. Non va utilizzato da solo come screening del consumo a rischio,
in quanto ha una sensibilità ridotta (12-45%) nella popolazione generale
Emivita: 2 settimane dopo la completa astensione dall’uso di bevande
alcoliche.
Falsi positivi: danno epatico non alcol-correlato quale: cirrosi biliare
primitiva, epatite cronica virale, epatite cronica virale attiva,
epatocarcinoma, epatopatia iatrogena; variante D genetica della
transferrina; disordini ereditari del metabolismo glicoproteico; trapianti
combinati di pancreas e rene, farmaci (tra cui estrogeni e anti-epilettici)
Sensibilità: 25-60% nei consumatori a rischio, 65-95% nell’alcolismo cronico
Specificità: 82-98%
Guida utile all’identificazione e alla diagnosi dei problemi alcol-relati
