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GUIDA UTILE ALL’IDENTIFICAZIONE E ALLA DIAGNOSI DEI PROBLEMI ALCOL-CORRELATI-DOTT.SSA ANTONELLA FORTUNA

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Redazione-L’inquadramento diagnostico.Cosa sono i problemi e le patologie alcol-correlati (PPAC)? Tutte le situazioni di disturbo riconducibili all’uso episodico e/o protratto di bevande alcoliche.

Cos’è l’ubriachezza? Uno stato di intossicazione acuta.

Cos’è l’alcolismo? Un disturbo a genesi multifattoriale (bio-psico-sociale)

associato all’assunzione (episodica e cronica) di bevande alcoliche, con

presenza o meno di dipendenza, capace di provocare una sofferenza

multidimensionale che si manifesta in maniera diversa da individuo a

individuo.

L’alcolismo è definito dalla contemporanea presenza di:

a) perdita di controllo del consumo di alcolici evidenziabile dal

“fenomeno del primo bicchiere”, dai tentativi inefficaci di controllo,

dalla continuazione del potus nonostante le gravi conseguenze legate

a tale consumo.

b) modificazione del modello di consumo con comparsa di desiderio

compulsivo di assumere alcolici anche in assenza di intossicazione

in atto (craving).

c) dipendenza incapacità di rinunciare all’assunzione di alcol e

conseguente sforzo per procurarselo, dovuto all’irresistibile

desiderio legato al piacere dell’assunzione ( dipendenza psichica ),

con tendenza ad aumentare la dose per mantenere il medesimo

effetto ( tolleranza ) e al timore dell’insorgenza della sintomatologia

organica di privazione o astinenza (dipendenza fisica).

d) cambiamento dello stile di vita caratterizzato dalla tendenza

all’isolamento, dal deterioramento fino alla perdita delle abituali

relazioni sociali.

e) problemi familiari, o comunque della rete sociale personale, di

diversa entità, che possono giungere alla disgregazione del tessuto

familiare e alla comparsa di franche manifestazioni di sofferenza

psichica, emozionale e relazionale nel partner e negli altri conviventi.

Guida utile all’identificazione e alla diagnosi dei problemi alcol-relati

DIAGNOSI

Identificare correttamente i problemi e le patologie alcol-correlate, le persone:

• non sono facili al dialogo

• generalmente non ammettono di avere un problema con l’alcol

• tendono a non riferire in modo corretto i dati anamnestici o non ne

attribuiscono una relazione con l’alcol

• Sono soggetti che spesso negano; per minimizzazione si intende un atteggiamento che tende a

giustificare e a sottovalutare il dato di realta’. .

Per questo motivo è importante raccogliere quanti più elementi diretti e

indiretti da tutte le fonti a disposizione:

la persona stessa

i familiari

altri referenti significativi: amici, compagni di lavoro

medico di medicina generale

assistente sociale

pediatra

figure significative della comunità locale

cartelle cliniche

agenzie sanitarie, territoriali, del privato sociale

Si ricordi che sono elementi indiretti anche:

incidenti stradali e traumatismi in genere

incidenti domestici

licenziamenti e frequenti cambi di lavoro

ripetuto utilizzo del pronto soccorso (stati ansiosi, stati confusivi)

lesioni/percosse ai familiari

ritiro patente

problemi legali (arresti per oltraggio, risse, abusi sessuali.. )

comportamenti aggressivi

violenza su minori

IIDENTIFICAZIONE DIAGNOSTICAi

diagnostici

L’inquadramento diagnostico delle patologie alcol-correlate avviene

seguendo i criteri diagnostici comunemente accettati a livello

internazionale: il DSM IV (Manuale Statistico e Diagnostico delle Malattie

Mentali, IV ed.) e la Classificazione Internazionale delle Malattie dell’OMS

(ICD-10). DSM IV:

L’alcolismo viene definito un “disturbo del comportamento in cui

può sfociare una modalità patologica di consumo di bevande

alcoliche che compromette le attività sociali, professionali del

soggetto”.

• Per poter diagnosticare la presenza di alcoldipendenza il soggetto

deve aver presentato almeno 3 dei seguenti criteri diagnostici:

1. presenza di tolleranza, ovvero necessità di aumentare il

consumo per raggiungere gli stessi effetti psichici, oppure

effetti clinici ridotti mantenendo costante il consumo;

2. sintomi di astinenza ( tremore grossolano alle mani, alla lingua

o alle palpebre, sudorazione, nausea o vomito, astenia,

iperattività autonomica, ansietà, umore depresso o irritabilità,

allucinazioni transitorie, cefalea, insonnia, convulsioni

epilettiformi ecc.) e assunzione della sostanza per ridurre i

sintomi di astinenza;

3. assunzione della sostanza per periodi prolungati o in quantità

maggiori di quelle previste dal soggetto;

4. persistente desiderio di smettere o di ridurre il consumo

alcolico con ripetuti insuccessi;

5. una grande quantità di tempo spesa in attività necessarie a

procurarsi l’alcol, ad assumerlo o a riprendersi dagli effetti;

6. interruzione o riduzione di importanti attività sociali,

lavorative o ricreative a causa dell’uso di alcol;

7. uso continuativo dell’alcol nonostante la consapevolezza di

avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o

psicologica causato o esacerbato dall’uso di alcol.

• E’ abusatore un soggetto che ha una modalità patologica di uso di

bevande alcoliche con conseguenze avverse ricorrenti e correlate

all’uso ripetuto. Il DSM-IV definisce l’abuso alcolico attraverso i

seguenti criteri:

Guida utile all’identificazione e alla diagnosi dei problemi alcol-relati DIAGNOSI

1. uso ricorrente di sostanze alcoliche che incide negativamente

su impegni lavorativi, scolastici o quotidiani;

2. uso ricorrente di sostanze in situazioni che sono fisicamente

rischiose;

3. problemi legali relativi all’uso di alcol;

4. uso continuativo di alcol nonostante vi sia evidenza di ricorrenti

problemi sociali e interpersonali causati o esacerbati dall’alcol.

La presenza di una o più delle citate condizioni nell’ultimo anno e l’assenza

dei criteri della dipendenza permettono di porre diagnosi di abuso alcolico.

ICD-10

Dipendenza

1. un forte desiderio o senso di compulsione a usare una o più sostanze

2. evidente compromissione della capacità di controllare l’uso di una o

più sostanze. Ciò può essere in relazione a difficoltà nell’evitare l’uso

iniziale, difficoltà nel sospenderne l’uso, difficoltà di controllo del

livello d’uso

3. stato di astinenza, o uso della sostanza per attenuare o evitare

sintomi di astinenza, e consapevolezza soggettiva dell’efficacia di tale

comportamento

4. presenza di tolleranza agli effetti della sostanza

5. progressiva trascuratezza dei piaceri, comportamenti o interessi a

favore dell’uso della sostanza

6. uso persistente della sostanza nonostante la evidente presenza di

conseguenze dannose

Sono richiesti almeno 3 item positivi.

Uso dannoso

Chiara evidenza che l’uso di una o più sostanze è stato responsabile degli

attuali danni fisici o psichici dell’utilizzatore.

Strumenti diagnostici

La diagnosi è un processo di identificazione dei problemi e patologie correlate

(PPAC) al consumo di bevande alcoliche che necessita di un’attenta anamnesi

individuale e familiare, della somministrazione di questionari e test e

dell’esecuzione di esami biochimici e strumentali. Nessuno di questi singoli

elementi valutativi è sufficiente da solo per identificare le PPAC o l’alcoldipendenza,

I TEST

A.U.D.I.T.

Alcohol Use Disorders Identification Test

AUDIT-C

(versione abbreviata dell’A.U.D.I.T.)

CAGE

Consiste in quattro semplici domande che possono facilmente essere

inserite nel colloquio col soggetto o con i familiari:

Esami ematochimici di laboratorio

Gli esami di laboratorio possono essere suddivisi in:

Marker tradizionali:

Marker tradizionali

GGT = più sensibili e meno specifici. CDT/MCV/GGT + MCV =

meno sensibili e più specifici. ALT/AST/Acido urico, trigliceridi, urea =

meno sensibili e meno specifici.

Marker di nuova generazione: prodotti di biotrasformazione dell’etanolo (EtG, EtS,

FAEE, PEth) in vari campioni biologici (capelli, sangue, urina) e 5-HTLO urinario.

Attualmente non è disponibile un singolo esame di laboratorio dotato di

specificità e sensibilità assolute. Pertanto è meglio associare più marker

biologici per ottenere indicazioni più accurate.

GGT:GAMMA-GLUTAMIL TRASFERASI

Risulta essere un test di primo livello nella diagnosi di consumo di alcol.

La GGT sierica che aumenta per un meccanismo di induzione enzimatica

indipendentemente dalla presenza o meno di danno epatico alcol-correlato.

Emivita: è compresa tra 14 e 26 giorni, il livello si regolarizza dopo 4-5

settimane di astensione dall’uso di bevande alcoliche.

Falsi positivi: pancreatite, diabete, obesità, disturbi cardiovascolari,

ipertensione, azione enzimoinducente di alcuni farmaci (barbiturici,

antiepilettici, anticoaugulanti).

Sensibilità: maggiore negli uomini, 20-50% nei consumatori a rischio, 60-

90% nell’alcolismo cronico

Specificità: 11-85%

MCV: VOLUME CELLULARE MEDIO

L’aumento dell’MCV riscontrabile negli alcolisti è secondario sia all’azione

tossica diretta dell’acetaldeide sulla replicazione dei precursori degli

eritrociti a livello midollare, sia all’interferenza esercitata dall’etanolo

sull’assorbimento intestinale di acido folico e vit. B12.

Emivita: circa 3 mesi dopo la completa astensione dall’uso di bevande

alcoliche.

Falsi positivi: carenza di folati, vit. B12, patologie epatiche non

alcol-correlate, ipotiroidismo, tabagismo.

Sensibilità: maggiore nelle donne (40%), 20-30% nei consumatori a

rischio, 40-50% nell’alcolismo cronico

Specificità: 94%

Guida utile all’identificazione e alla diagnosi dei problemi alcol-relati ESAMI DI LABORATORIO

GGT+MCV

L’incremento combinato di tali parametri garantisce una maggiore

specificità e sensibilità nell’identificazione del consumo eccessivo di

bevande alcoliche.

Sensibilità: 17-63%

Specificità: 74-98%

ALCOLEMIA

Dati i limiti determinati dalla rapida metabolizzazione dell’etanolo, il loro

valore come marker di assunzione di alcol è limitato alla verifica e analisi

dello stato in corso. Trovano impiego in ambito di medicina legale e pronto

soccorso.

Emivita: 1 g/kg/h dopo la completa astensione dall’uso di bevande

alcoliche.

Sensibilità: 0-98%

Specificità: 98%

AST (SGOT): ASPARTATO AMINOTRANSFERASI

ALT (SGPT) : ALANINA AMINOTRANSFERASI

Tali enzimi sono più indicati per constatare un danno epatico piuttosto che

I marker GGT, MCV, AST, ALT sono ritenuti meno affidabili nella popolazione

al di sotto dei 30 anni e al di sopra dei 65/70.

un consumo di bevande alcoliche.

Un maggiore incremento delle AST rispetto alle ALT fa propendere per un

danno epatico alcol-correlato.

Emivita (AST e ALT): 2-3 settimane dopo completa astensione dall’uso di

bevande alcoliche.

Falsi positivi: epatopatia non alcolica (incremento AST + ALT), disordini

muscolari (incremento AST), infarto miocardico (incremento AST).

Sensibilità (AST): 15-69%

Specificità (AST): bassa

Sensibilità (ALT): 26-58%

Specificità (ALT): bassa

Guida utile all’identificazione e alla diagnosi dei problemi alcol-relati ESAMI DI LABORATORIO

ACIDO URICO, TRIGLICERIDI, UREA

In caso di consumo di bevande alcoliche possiamo ritrovare tali parametri

biochimici incrementati per i danni metabolici conseguenti.

CDT: TRASFERRINA DESIALATA

Nei soggetti alcolisti l’aumento della CDT è secondario all’inibizione della

glicosilazione proteica indotta dall’etanolo e dall’acetaldeide. I valori della

CDT aumentano dopo almeno 7 giorni di assunzione di etanolo in quantità

comprese tra 50-80 g/die e si mantengono elevati per almeno 15 giorni.

È stato evidenziato che tale marker possiede una maggiore sensibilità

(39%) nell’uomo rispetto alla donna, nella quale è stata riscontrata una

maggiore sensibilità dell’MCV (40%). Inoltre è da rilevare come nei pazienti

giovani (tra 20 e 40 anni nell’uomo e tra 20 e 30 anni nella donna) la CDT

aumenta più spesso rispetto ai restanti convenzionali marker di consumo

alcolico (MCV e GGT).

Nel gruppo di soggetti adulti (tra 41 e 50 anni di età) il marker più sensibile

è risultato la GGT senza il riscontro di alcuna differenza tra i due sessi.

Infine nella popolazione adulta/anziana (>50 anni di età) la CDT è risultata

possedere una sensibilità moderatamente superiore rispetto alla GGT e

all’MCV, ma nelle donne anziane l’MCV ha mostrato una sensibilità più

elevata. Non va utilizzato da solo come screening del consumo a rischio,

in quanto ha una sensibilità ridotta (12-45%) nella popolazione generale

Emivita: 2 settimane dopo la completa astensione dall’uso di bevande

alcoliche.

Falsi positivi: danno epatico non alcol-correlato quale: cirrosi biliare

primitiva, epatite cronica virale, epatite cronica virale attiva,

epatocarcinoma, epatopatia iatrogena; variante D genetica della

transferrina; disordini ereditari del metabolismo glicoproteico; trapianti

combinati di pancreas e rene, farmaci (tra cui estrogeni e anti-epilettici)

Sensibilità: 25-60% nei consumatori a rischio, 65-95% nell’alcolismo cronico

Specificità: 82-98%

Guida utile all’identificazione e alla diagnosi dei problemi alcol-relati

ESAMI DI LABORATORIO

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