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I SERVIZI SOCIOSANITARI NELLA LEGISLAZIONE E NELLA PIANIFICAZIONE-DOTT.SSA SILVANA DI FILIPPO

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“ Un buon accordo può essere definito come un accordo

 che viene incontro il più possibile

 ai legittimi interessi di tutte le parti in causa,

 che riesce a risolvere i conflitti di interesse,

che è durevole e tiene in considerazione

 anche gli interessi della comunità”

( FISHER e Ury,1981)

 

Redazione-Rossano Boccioni ritiene che ” la responsabilità per la promozione della salute all’interno dei servizi sanitari ricade sugli individui, sui gruppi comunitari, sugli operatori della sanità, sulle istituzioni del servizio sanitario, sui governi. Solo dalla loro collaborazione può nascere un sistema di assistenza capace di contribuire al conseguimento degli obiettivi di salute.”[1]

La storia dei servizi sociosanitari e della loro regolamentazione giuridica in Italia non può che cominciare con l’art. 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”.

Ciafanelli pertanto ritiene che “ la condizione di benessere fisico e psicologico è il presupposto dello sviluppo e della piena realizzazione della personalità umana e della possibilità dei cittadini di partecipare alla vita politica, sociale e lavorativa.” E’ fuori dubbio che tale benessere passi attraverso un processo di partecipazione attiva del cittadino.

La Repubblica deve tutelare la salute dei cittadini e, di conseguenza,  realizzare servizi sanitari idonei a rendere effettiva tale tutela;[2] Masini e Canicola mettono in risalto una riflessione sul Decentramento e riforme: DPR 616 e L. 833 portano un nuovo clima culturale e politico-economico negli anni ’70 fino  alla emanazione di provvedimenti volti al rinnovamento; con la soppressione di molti enti sorti durante il ventennio fascista, inizia un processo di riaggregazione delle competenze assistenziali nell’ambito degli enti territoriali soprattutto con il DPR 24 luglio 1977 n. 616 e con la Legge 833 del ’78 con l’obiettivo di ricondurre ad unità il governo della salute, affidandolo direttamente allo Stato e alle sue articolazioni.[3] Non vanno dimenticati i fondamentali obiettivi di tutela nei confronti della famiglia.

La Rosa, Minardi e Montanari pongono in risalto l’importanza tra partecipazione e programmazione nei servizi ritenendo che: “dal 1970 al 1978 furono emanate atre importantissime leggi in favore della famiglia: la Legge n. 39/75 sul divorzio; la Legge 151/75 sulla riforma del diritto di famiglia. A sostegno della famiglia la Legge sulla riforma degli asili nido, la Legge 1204/71 a tutela della madre lavoratrice; la Legge 405/75 sui Consultori Familiari e la Legge n. 903/77 sulla parità di trattamento economico. Ed ancora la legge sulla interruzione volontaria di gravidanza (n. 194/78), la legge di riforma carceraria (n. 354/75), sulla disciplina degli stupefacenti (n. 685/75), sui servizi psichiatrici (n. 180/78), sull’affido e l’adozione (n. 184/83) e la legge istitutiva dei consigli di circoscrizione (n. 278/76). Con la rivoluzione industriale le politiche assistenziali, da circoscritte alla sole categorie di invalidi ed indigenti, arrivarono ad avere obiettivi più ampi anche se riconducibili alle più svariate motivazioni.

Le successive tappe fondamentali nella progressiva definizione ed estensione delle politiche di intervento nel settore socio-assistenziale si registrano dapprima nella seconda metà dell’800 con il passaggio al sistema congiunto di assistenza e previdenza e successivamente, nell’ultimo dopoguerra, quando si giunse all’affermazione, solo formale, della sicurezza sociale estesa a tutti i cittadini indipendentemente dalla loro condizione.”[4]

Ancora, si noti come Trevisan ritenga che con “il DPR 616 del 1977 può essere considerato vero momento anticipatorio della legge di riforma nazionale con i quali gli Enti locali vengono  riconosciuti titolari della “politica dei servizi” entro le linee di orientamento generale attribuite allo Stato e gli indirizzi di pianificazione e coordinamento riconosciuti dalla Regione. In particolare l’emanazione del decreto n. 616 del 24/07/77 ha reso il decentramento anche in materia di servizi sociali sul territorio proponendo, di fatto, una nuova organizzazione dei servizi unitaria, globale, partecipata e programmata, rendendo così possibile il superamento dell’approccio settoriale ed esclusivo nella unità locale che segna il passaggio dal vecchio sistema assistenziale alla nuova politica dei servizi sociali”.[5] . Infatti D. Buracchio e A. Tiberio sostengono tale tesi andando in direzione di un nuovo sistema sociale passando così da ”un sistema frammentario fondato sulla proliferazione di centri di potere in una miriade di enti nazionali e locali, ad un orientamento organico che trova nella Regione il riferimento programmatorio e di coordinamento e nel Comune sede di gestione unitaria dei servizi.”[6] Ampia attenzione viene attuata sul territorio mettendo in risalto la partecipazione attiva del cittadino stesso, parte integrante del processo di crescita e di cambiamento a tutti i livelli.

Emerge dunque la tendenza a non considerare più i servizi sociali in modo frammentario e come risposta assistenziale ai singoli bisogni individuali o di categoria bensì come un complesso organizzato e dotato di apposite infrastrutture attinenti alla promozione sociale in genere, considerando la persona nella sua globalità e nelle complesse esigenze di difesa e di sviluppo. Nasce pertanto l’esigenza di integrare strettamente tra loro i servizi sociali e sanitari.

Relativamente all’assistenza sanitaria e ospedaliera il DPR 616 pone l’avvio ad un sostanziale processo di trasformazione verso il superamento della frammentarietà dell’intervento sanitario per categorie, come fase anticipatrice del Servizio sanitario nazionale che si realizzerà, con la legge 833 del ’78 di riforma sanitaria, che introduce la territorializzazione fondata sul decentramento dei servizi.[7] “Il territorio è qui inteso sia come luogo fisico in cui fornire prestazioni sanitarie, sia come spazio relazionale in cui attivare servizi e risorse, soddisfare bisogni sanitari ma anche sociali, educativi, assistenziali e culturali. Altri significativi aspetti della 833 riguardano:

  • la globalità degli interventi rispetto all’unitarietà dei bisogni
  • la prevenzione e la partecipazione dei cittadini alla gestione dei servizi;

è altresì prevista la necessaria integrazione tra servizi sociali e sanitari.”[8] Ciafanelli, D’Addio ed altri, sottolineano il concetto di prevenzione e riabilitazione introdotto con il S.S.N:. tra i servizi preventivi, vanno assolutamente evidenziati i Consultori Familiari operanti in tale direzione.

“Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) viene istituito in Italia con la legge 23 dicembre 1978, n. 833 che è lo  strumento attraverso il quale la Repubblica rende effettiva la tutela della salute prevista dall’art. 32 della Costituzione ed è definito come “ il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi, delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione”[9] .Questa definizione sottolinea l’intento di un approccio globale ai problemi della salute, in cui tutti gli interventi siano fortemente coordinati e integrati fra loro allo scopo di mantenere, o se possibile migliorare, le condizioni di salute della popolazione. Dall’analisi dei principi e degli obiettivi possiamo individuare alcune caratteristiche peculiari che la legge attribuisce al servizio sanitario nazionale: ”Centralità della persona-cittadino; partecipazione del cittadino; possibilità del confronto e collaborazione tra operatori, categorie di cittadini, associazioni di volontariato ecc.”[10] Inoltre, il SSN pone l’accento sui problemi della procreazione responsabile, dell’età evolutiva e della terza età. Infine la promozione della salute viene vista in stretta relazione con l’ambiente in cui la persona vive e lavora, riconoscendo i rischi per la salute fisica e psicologica che dall’ambiente possono derivare.

E’ da questo tipo di approccio che discende la necessità di integrazione tra i servizi sanitari e sociali, nonché la collaborazione tra le varie figure professionali che operano tutte nel SSN con il medesimo obiettivo e all’interno dei tre momenti dell’intervento sanitario: prevenzione-cura-riabilitazione. S.Ciafanelli, infatti fissa l’attenzione sulla capacità di comunicare, condividere e promuovere gli obiettivi esposti. Nello specifico evidenzia come “Il ruolo degli operatori rappresenti un progetto molto avanzato e forse ambizioso che ha come presupposto la condivisione degli obiettivi da parte degli operatori. Essi stessi, le loro conoscenze professionali, la loro capacità di comunicare ed entrare in relazione con gli utenti, rappresentano la qualità del servizio sanitario.Per questo motivo la legge 833/1978 parla della necessità della formazione permanente degli operatori come diritto-dovere dei dipendenti del SSN, perché essi siano in grado di rispondere ai bisogni degli utenti con strumenti tecnici adeguati e con la capacità di cogliere l’evoluzione del contesto sociale, delle esigenze e delle richieste dei cittadini”.[11]

Gli obiettivi del SSN sono quelli di prevenire, promuovere, mantenere e recuperare le condizioni di benessere psico-fisico e sociale di ogni individuo. Lo Stato definisce attraverso lo strumento del  Piano Sanitario Nazionale, ogni tre anni, gli obiettivi e i vincoli, definendo il quadro di compatibilità al cui interno:

  • le Regioni legiferano sulle modalità di erogazione delle prestazioni e sulla spesa sanitaria del loro territorio – attraverso lo strumento del Piano Socio-Sanitario Regionale;
  • i Comuni esercitano un ruolo di programmazione nei confronti del servizio sanitario e per quanto riguarda l’integrazione dei servizi sanitari e dei servizi sociali (questi ultimi di competenza comunale), svolgono inoltre un ruolo di indirizzo politico e di controllo.;
  • I Distretti socio-sanitari, sotto-unità delle AUSL, sono la struttura che diretta mente eroga i servizi territoriali ai cittadini. Fanno riferimento alla competenza del Distretto socio-sanitario i servizi a diretto contatto con l’utenza:
    • l’assistenza specialistica ambulatoriale;
    • i servizi per la tossicodipendenza
    • i servizi di tutela dell’infanzia (consultori pediatrici)
    • i servizi di Consultorio familiare;
    • i servizi per la disabilità, con i servizi di assistenza domiciliare integrata;
    • i servizi di salute mentale;
    • i servizi di prevenzione[12]
  1. Daccò[13] pone in risalto l’operato del Distretto in termini sociosanitari, ritenendo che: “Il Distretto socio-sanitario è diretto da un capo Distretto (generalmente medico, ma non necessariamente, nominato dal Direttore Sanitario dell’AUSL sulla base di competenze professionali nell’area)”[14]. In sintesi, l’assistenza sanitaria italiana, basata su principi definiti dalla legge di Riforma Sanitaria 833/1978, che ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale italiano come sistema per affermare il diritto di ogni cittadino alla salute, è oggi organizzata sulla base del mantenimento del principio della salute come diritto universalistico, ma funzionalmente ritradotto in un mix di servizio pubblico e privato, di prestazioni gratuite e non. Avendo a proprio fondamento la volontà di assicurare, attraverso la disponibilità generalizzata dell’accesso alle cure sanitarie, un riequilibrio dello svantaggio sociale e delle sue ricadute, la realizzazione di questo principio è stata parziale per il mancato raccordo, fino a ora, a una complessiva organizzazione di welfare state. L’organizzazione dei servizi e i percorsi di accesso alle cure, sulla base di una programmazione a livello nazionale, finalizzata ad assicurare la maggior omogeneità possibile sul territorio nazionale, è demandata alle Regioni che la attuano attraverso le Aziende ULSS. Anzitutto è importante ricordare che i servizi pubblici, sono da anni sottoposti ad un grosso rinnovamento, la legislazione degli ultimi decenni sta ponendo l’accento sull’aziendalizzazione dei servizi e pertanto anche le professioni, e i professionisti hanno dovuto rivedere e reimpostare la propria professionalità non solo più sulle competenze tecniche ma anche sulla  componente organizzativa/gestionale. Inoltre da qualche anno il cittadino/utente ha completamente rivoluzionato il suo modo di interagire con il settore pubblico, venendo ad assumere rispetto al passato, un ruolo attivo e dinamico. Si vengono così a delineare nei professionisti nuovi interessi che riorientano le professioni alla luce di scelte organizzative e di riprogettazione volte ad una migliore gestione del servizio , le conoscenze di base sono reinvestite in ambiti nuovi e l’interesse individuale e professionale cresce attraverso l’acquisizione di nuovi stimoli professionali e attraverso l’esperienza concreta.

I processi di innovazioni della legge quadro 328/00, fanno registrare un “Sistema sociale locale nelle sue dimensioni valoriale strutturale e funzionale” un “Welfare concepito non solo in termini di previdenza e sanità ma universalistico ovvero Welfare della inclusione e delle responsabilità attraverso un sistema di governo  a cascata che partendo dallo stato centrale fino ai livelli territoriali comunali o di ambito, effettua la pianificazione di politiche, servizi e interventi definendone anche le necessarie risorse per il finanziamento e funzionamento”[15]

Ugo De Ambrogio[16] pone in risalto l’aspetto valoriale, strutturale e funzionale che vanno ottimizzate attraverso strumenti di supporto che diano esito positivo alla pianificazione stessa. Appare evidente  che valutare gli interventi e le politiche sociali, significhi “soffermarsi fra domanda e offerta di servizi, fra bisogni sociali e risorse, selezione e pluralità di attori, professionalità e criteri di giudizi. Sicuramente va posta attenzione ad una valutazione “ex ante”[17], nel senso che le attività da svolgere possano davvero funzionare, ma anche una valutazione “in itinere ed ex post”verificando come siano state svolte e con quali difficoltà. Di conseguenza va sempre posta un’azione sociale completa che tenga conto sia di un’analisi di processo che di performance. E’ quanto ben esemplificato da M. Venditti: “I bisogni delle persone soddisfatti dall’erogazione dei vari servizi portano alla formulazione di giudizi sulla qualità. I loro bisogni non sono conoscibili come tali ma come attese. Ne deriva che i vari servizi, che a vario titoli devono tendere a soddisfare i bisogni del cittadino, rappresentano un processo di intercambio finalizzato alla soluzione di problemi, alla soddisfazione dei bisogni e desideri delle persone singole o collettive che si attua mediante i trasferimento reciproco di informazioni, conoscenze, abilità, lavoro, appartenenza, sicurezza.”

A partire da Weber “La valutazione, come scienza, costituisce un pezzo’ di percorso razionale[18] che inizia da ( e finisce in ) un modo di valori e interessi in conflitto sul terreno della razionalità sostanziale. Se nei limiti delle sue competenze svolge in modo adeguato la sua funzione, può favorire il miglioramento dell’agire umano senza pretendere di dettare ad esso regole di razionalità sostanziale”[19]. La valutazione va integrata con le fasi di programmazione, progettazione e intervento, con lo scopo di ridurre la complessità decisionale, attraverso l’analisi degli effetti diretti ed indiretti, attesi e non attesi, voluti e non voluti dell’azione compresi quelli non riconducibili ad aspetti materiali”.[20]M. Venditti sofferma la propria attenzione in un esauriente studio sulla pianificazione quale strumento prioritario del nuovo modo di concepire il management, ritenendo che “La pianificazione costituisce un processo complesso i cui elementi determinanti sono rappresentati agli obiettivi, dalle relazioni di causa-effetto fra obiettivi e risultati e dai vincoli ambientali”[21] la stessa pone una rilevante considerazione per gli attori del campo, sottolineando una logica che passa attraverso “una contestualizzazione rispetto al settore sociale, presuppongono una chiara indicazione degli attori/Stakeholder da ritenersi rilevanti nell’ambito del processo decisionale”[22]. Ne deriva che anche nel processo orientato verso la prevenzione mirata in campo sociosanitario non si può che prescindere da una prospettiva legata agli “stockholders” che, secondo M. Venditti, ”sono da ritenersi rilevanti nell’ambito del processo decisionale”[23] . Infatti, è proprio in questa fase che ci si lega principalmente dentro un processo ad elevata densità conoscitiva.

Ne deriva che anche nel processo orientato verso la prevenzione mirata in campo sociosanitario, non si può che prescindere da un approccio “costruttivista del-processo sociale”[24]: così come proposto da autori come Forester, Healey, Schon, Fridmann, è necessario “creare luoghi di confronto, di mediazione pubblica di interessi, che al coordinamento dall’alto contrappone il coinvolgimento, la partecipazione”.[25] Il pianificatore costruisce relazioni, apre possibilità, è più una risorsa che un regolatore, la sua attenzione è rivolta alle pratiche quotidiane. Nel lavoro di chi fa piani non è tanto essenziale la relazione mezzi-fini quanto la comunicazione, l’argomentazione, la tutela di interessi deboli, la creazione di reti e coalizioni dal basso.[26]

In definitiva, non si può prescindere dalla conoscenza, la quale supporta sicuramente il processo decisorio, ma non tutto il processo. E’ necessaria la formulazione di un’analisi delle previsioni che non elimini la necessità di scegliere gli obiettivi selezionati da un insieme più ampio. Alceo Martini precisa un’interessante differenza tra programmazione e pianificazione[27]. Egli afferma in maniera significativa che “il termine di pianificazione viene utilizzato sovente come sinonimo di programmazione, ma i due termini vanno distinti in quanto esprimono concetti differenziati. La programmazione può essere intesa da tre punti di vista: come il quadro di riferimento politico-sociale che contiene l’enunciazione dei principi generali, oppure, nel suo significato economico-finanziario, come metodo di governo dell’economia, oppure come la fase iniziale del processo di pianificazione sociale, con l’obiettivo di fornire precise proposte di intervento sociale.”

Al termine di pianificazione viene preferito quello di programmazione sociale da Bertin ritenendola “l’insieme dei meccanismi di regolazione dei processi decisionali che caratterizzano la gestione di un sistema organizzativo[28] e da Siza che la ritiene “il metodo elettivo di governo e di coordinamento del crescente intervento dello Stato nella vita sociale, per la razionalizzazione l’azione e fondare finalmente su criteri obiettivi le scelte distributive[29]”. Una sintesi tra i due concetti può essere considerata la definizione espressa da Bartolomei e Passera, che indicano l’individuazione di azioni complesse e la realizzazione di programmi specifici come cardini dell’attività di pianificazione[30]. Bertelli[31] opta per il termine di progettazione sociale.

In definitiva un importante punto di riferimento per tutti coloro che intendono interessarsi alla materia è rappresentato da Khana[32] il quale offre un importante contributo alla qualificazione della pianificazione come disciplina autonoma. Egli definisce la pianificazione sociale come “una attività processuale fondata da concetti teorici e da strumenti operativi, che consente di pervenire alla elaborazione di un piano dei servizi sociali, partendo dalla definizione del problema e degli obiettivi e dall’analisi delle caratteristiche socio-ambientali dell’area territoriale di riferimento

fino al controllo dei risultati”.[33]

Partire sempre dal confronto e dall’arricchimento dei processi di qualità per una buona pianificazione è il presupposto costante dei servizi sociosanitari di effettiva funzionalità.

[1] Boccioni R., Rassegna di Servizio Sociale”, Rivista trimestrale EISS – gennaio-marzo,Roma 2004 N. 1/43 p. 10

[2] Cianfanelli S., D’Addio L., Capecchi M., Donati D., L’Operatore socio.sanitario,  Carocci, Roma, 2002 p. 37

[3] Masini R., Sanicola  L., Avviamento al servizio sociale, NIS, Roma, 1988 p. 22

[4] La RosaM, Minardi E., Montanari A. ( a cura di), I servizi Sociali tra partecipazione e programmazione, Franco Angeli, Milano, 1986 p.51

[5] Trevisan C., Per una politica locale dei servizi sociali, Il Mulino, Bologna, 1978, p. 71

[6] Buracchio D. e Tiberio A., Società e Servizio Sociale, Franco Angeli, Milano, 2006 p.151

[7] Ibidem. p.151

[8] Ibidem.

[9] Art. 1) della Legge 23 dicembre 1978, n. 833

[10] Buracchio D. e Tiberio A. in Op. citata

[11] Cianfanelli S., D’Addio L., Capecchi M., Donati D., L’Operatore socio. sanitario, Carocci, Roma, 2002 p 37

[12] ad esempio Igiene e sicurezza degli Ambienti di lavoro

[13] Daccò I., L’intervento socio-sanitario, Carocci, Roma, 2003 p. 87

[14] Ibidem, p. 88

[15] Venditti M., Il Sistema Sociale Locale nelle sue dimensioni valoriale strutturale e funzionale, Ed. G. Giappichelli, Torino, 2004, p. IX

[16] De Ambrogio U., Valutare gli interventi e le politiche sociali, Carocci, Roma, 2004 p. 20

[17] Ibidem.

[18] Nel senso della razionalità strutturale

[19] Mauro Palombo, “Il processo di valutazione”, Ed. Franco Angeli, Milano, 2006 – p. 103

[20] Bezzi C., “Il disegno della ricerca valutativa”, Ed. Franco Angeli, Milano, 2001, p. 29

[21] Venditti M., Il Sistema Sociale Locale nelle sue dimensioni valoriale strutturale e 

   funzionale, Ed. G. Giappichelli, Torino, 2004, p. 77

[22] Ibidem, p. 78.

[23] Ibidem.

[24] Palumbo M., Il processo di valutazione: decidere, programmare, valutare, Franco Angeli, Milano, 1992, p. 31

[25] Siza R., Progettare nel sociale, Franco Angeli, Milano, 2006

[26] Calvaresi C., “Provenienze e possibilità della pianificazione strategica” in cit. op. di Remo Siza, “Progettare nel sociale”, ed. franco Angeli, Milano,2006

[27] Martini A., Pianificazione Sociale e programmazione dei servizi sociali, RSS N. 3 luglio-settembre , Rivista trimestrale EISS, Roma, 2004 p. 68

[28] Bertin G., Programmazione e regolazione del sistema: per una prospettiva decisionale a razionalità limitata, in Bertelli B. ( a cura di) op. cit. p. 220

[29] Siza R., La pluralità degli stili di programmazione, in Bertelli B. ( a cura di ) op. cit. p. 89

[30] Bartolomei N., Passera A.L., L’assistente sociale, Ed. CieRre, Roma,2000 p. 309

[31] Bertelli B., “Introduzioni, significati,percorsi e prospettive (a cura di), “La pianificazione sociale,in Bertelli P., Ed. franco Angeli, Milano, 1998, p. 25

[32] Khan A.S., “Teoria e pratica della pianificazione social”, Ed. Cancan, Padova, 1974, p. 11

[33] Siza R., Progettare nel sociale, Franco Angeli, Milano, 2006; Leone L. e Prezza M., Costruire e valutare i progetti nel sociale”, Franco Angeli, Milano, 2007; Maurizio R., Progettare nel sociale, Fondazione Cancan, Padova, 2004

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