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“L’OBESITA'”DOTT.RE REMO BARNABEI

11.232

Redazione-La Organizzazione Mondiale di Sanità (OMS – WHO) già nel 2004 definiva il sovrappeso e la obesità un anormale o eccessivo accumulo di grasso che comporta un rischio per la salute. E forniva i seguenti dati epidemiologici: nel mondo almeno un individuo su tre è sovrappeso e almeno uno su dieci è obeso.

WHO definition 2004

L’OMS classificava (e la classificazione è ancora valida anche se una quantificazione della quantità di tessuto adipose e la sua localizzazione doverebbero essere valutate con una delle seguenti tecniche: Risonanza Magnetica Nucleare, Tomografia Assiale Computerizzata, Ecografia, Densitometria per pesata idrostatica, Bioimpedenzometria, Plicometria) lo stato del peso con il Body Mass Index (BMI – Indice di massa corporea) espresso in Kg/m2.

Come mostrato nel grafico, superato l’indice BMI di 30 si ha una impennata del rischio di morte soprattutto per le malattie cardiovascolari e diabete tipo 2(Figura 1); le complicanze della obesità in realtà interessano:

  • La sfera psico-sociale (disordini alimentari, bassa autostima, isolamento sociale, depressione);
  • Il Sistema Nervoso (ipertensione endocranica – tumor cerebri);
  • Polmoni (affanno, apnee notturne, asma);
  • Sistema cardio-vascolare (ipertensione, dislipidemia, coagulopatie, stato di infiammazione cronica, disfunzioni endoteliali – fig. 3)
  • Sistema digerente (calcolosi della cistifellea, reflusso gatro-esofageo, NASH – seatoepatite non alcolica);
  • Sistema endocrino (insulino-resistenza/diabete tipo 2, intolleranza al glucosio, pubertà precoce, anomalie mestruali, PCOS-sindrome dell’ovaio policistico);
  • Reni (glomerulo sclerosi)
  • Sistema motorio (problemi alle anche, ai piedi, alle tibie e ai femori). (Fig. 2 )

Figura 1: aumento del rischio di morte per malattie cardiovascolari e diabete tipo 2 in base al BMI.

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Fig. 2: complicanze della obesità.

Fig. 3: danni vascolari dovuti alle complicanze della obesità come (ipertensione, dislipidemia, coagulopatie, stato di infiammazione cronica, disfunzioni endoteliali, attivazione delle piastrine.

La definizione dell’ WHO/OMS del 2004 è stata superata alla luce delle nuove scoperte sul tessuto adiposo che, oltre alla sua funzione primaria come serbatoio energetico,  viene considerato sempre più come una sorgente di ormoni, cioè come un organo endocrino; esso è formato dagli adipociti, che  sono delle cellule particolari, dette anche lipociti,  unità morfo-funzionale del tessuto adiposo, cellule con un grande citoplasma. Il tessuto adiposo produce numerose citochine coinvolte nelle vie dell’infiammazione (TNFα. MCP-1, IL6, leptina, resistina, adiponectina, etc). Alcune di queste citochine sono prodotte dagli adipociti mentre altre sono prodotte dalle cellule infiammatorie che infiltrano il tessuto.

Una più esauriente definizione di obesità è la seguente:

“Obesity, considered by many as a 21st century epidemic, is defined as a disproportionate body weight for height with an excessive accumulation of adipose tissue that is usually accompanied by mild, chronic, systemic inflammation”

Pedro González-Muniesa1–3, Miguel-Angel Mártinez-González2–5, Frank B. Hu5, Jean‑Pierre Després6, Yuji Matsuzawa7, Ruth J. F. Loos8, Luis A. Moreno3,9, George A. Bray10 and J. Alfredo Martinez1–

Obesity – NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS VOLUME 3 | ARTICLE NUMBER 17034 | 11 .

“L’ Obesità, considerate da molti come la epidemia del 21° secolo1, viene definita come una disproporzione fra peso corporeo e altezza con eccessivo accumulo di tessuto adiposo che spesso è accompagnata da un lieve, cronica infiammazione sistemica”.

Sul fatto che la obesità sia la epidemia del 21° secolo non ci sono dubbi. Si parla ormai di “globesity” infatti secondo stime WHO/OMS il numero di persone sovrappeso e obese è praticamente raddoppiato in 10 anni.

Il record negativo della più alta percentuale di individui obesi spetta agli Stati Uniti d’ America con il 33,8 % di individui obesi, ma la obesità (con l’aumentato benessere) interessa anche popolazioni tradizionalmente magre come le popolazioni arabe (tradizionalmente senza consumo di alcool e senza cibi grassi); la percentuale di individui obesi Negli Emirati è del 23%.

Fig. 5: la “globesity”

Per quanto riguarda l’Italia la obesità oscilla nelle varie regioni dal 18 al 21% (Fig.6)

Fig. 6: tasi di obesità in Europa.

Fig. 7: tassi di obesità infantile nelle varie regioni italiane

Ma se la percentuale della obesità nella popolazione generale è ancora accettabile è preoccupante l’aumento della obesità infantile nelle regioni del Sud dell’Italia in cui la percentuale di bambini obesi supera, come in Abruzzo, il 37%.

Il Tessuto adiposo

 Il tessuto adiposo si suddivide in tessuto adiposo brunotessuto adiposo bianco. Il tessuto adiposo bruno è rappresentato massimamente alla nascita (<2% peso corporeo); è localizzato nei reni, surreni, pericardio, grandi vasi e mediastino; riccamente innervato a spiccata funzione termo genica, le cellule contengono moltissimi mitocondri; molto ricco il mediastino, in seguito nello sviluppo si riduce. Il tessuto adiposo bianco (o giallo) può avere una prevalente distribuzione intraaddominale e viscerale o superficiale, sottocutanea. Tale distribuzione è importante clinicamente; esiste una distribuzione “a pera” ed una “a mela” (Fig.8), dette rispettivamente di tipo ginoide e di tipo androide. Il tessuto adiposo si accumula a seguito di un sbilancio tra accumulo energetico e dispendio energetico; quest’ultimo è funzione de: 75% metabolismo basale, 10-15% esercizio fisico, 10 % termogenesi.

Immagine correlata

Fig.8: differente distribuzione del tessuto adiposo.

Le funzioni del tessuto adiposo

Esso ha funzione di isolante termico, di supporto meccanico, di deposito di molecole altamente energetiche, regolazione a lungo termine del bilancio energetico e del comportamento alimentare; inoltre negli ultimi anni prende sempre più piede lo studio della funzione endocrina del tessuto adiposo, che si è visto perfino intervenire sulla riproduzione, tanto da determinare condizioni di “ipogonadismo” nell’obeso e, soprattutto, danno del sistema cardiovascolare. Ormai è chiaro che il tessuto adiposo è un vero organo (essendo formato da 2 tessuti: tessuto adiposo bianco e tessuto adiposo bruno) endocrino.

Il grasso sottocutaneo ha funzione liposintetica per la produzione degli acidi grassi, quello addominale o viscerale ha funzione lipolitica. Il tessuto adiposo produce numerose citochine coinvolte nelle vie dell’infiammazione (TNFα. MCP-1, IL6, leptina, resistina, adiponectina, etc). Alcune di queste citochine sono prodotte dagli adipociti mentre altre sono prodotte dalle cellule infiammatorie che infiltrano il tessuto. Il tessuto adiposo libera adipoponectina, fattori di adesione, PAI-, TNFalfa , fattori di crescita (Fig. 9). Uno degli ormoni liberati dal tessuto adiposo è la leptina, il primo ormone studiato con cui si capisce che è un organo endocrino, è l’ormone della lipostabilità: trasmette all’organismo un segnale specifico che blocca l’introito di energia e grasso quanto tale introito è eccessivo, quindi si comporta come ormone insulino-sensibilizzante, cioè un ormone buono che migliora l’ossidazione degli acidi grassi circolanti, quindi svolge un ruolo di ottimizzazione nel metabolismo lipidico e glucidico (fig. 10)

Fig. 9: i numerosi ormoni prodotti dal tessuto adiposo (adipokine)

Nel soggetto normopeso la leptina (dal greco λεπτός ″sottile″) ha una concentrazione ematica è proporzionale alla quantità di tessuto adiposo e ha varie funzioni (Fig. 10).

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Fig . 10: funzioni della Leptina

Una delle funzioni della leptina è quella della regolazione dell’appetito; quando si un eccesso di calorie introdotte col cibo il tessuto adiposo produce più leptina che agisce sui centri ipotalamici della fame inducendo sazietà.

Un’altra adipokina importante prodotta dal tessuto adiposo è l’adiponectina, che ha azione anti-infiammatoria e proprietà anti-aterogene e antidiabetiche -; nel soggetto obeso diminuisce (Fig. 11)

Fig. 11: azioni della adiponectina

Quando, con la obesità, il tessuto adiposo si espande e soprattutto si trasforma in grasso viscerale

subisce modificazioni fenotipiche (Fig 12)

Fig. 12: modificazioni fenotipiche del tessuto adiposo con la obesità

Il tessuto adiposo può essere differenziato in almeno 3 aspetti strutturali e funzionali. La forma ″lean″ (snello) – con funzioni metaboliche normali, la forma ″obese″ – con lievi disfunzioni metaboliche e la forma ″obese″ – con gravi disfunzioni metaboliche. Quando un soggetto diventa obeso i suoi adipociti diventano ipertrofici a causa dell’accumulo di trigliceridi. Nella obesità lieve è probabile che il tessuto mantenga funzioni metaboliche relativamente normali e abbia bassi livelli di attivazione delle cellule immunitarie e sufficiente funzione vascolare. Modificazioni qualitative nella espansione del tessuto adiposo possono indurre lo shift nel fenotipo metabolicamente disfunzionale. I macrofagi presenti nel tessuto adiposo ″lean″ esprimono markers M2 (″macrofagi alternativamente attivati″) mentre la obesità porta al reclutamento e all’accumulo di M1 cioè di ″macrofagi attivati classicamente″ e di cellule T. Il tessuto adiposo ″lean″ produce adipokine anti-infiammatorie come la adiponectina e la Secreted Frizzled-Related Protein5

(SFRP5) . Nella obesità il tessuto adiposo produce in grande quantità di sostanze pro-infiammatorie:

leptina, resistina, retinol-binding protein 4 (RBP4), lipocalina 2, angiopoietin-like protein 2 (ANGPTL2), tumor necrosis factor (TNF), interleuchina 6 (IL-6), IL-18, CC-chemochine ligand 2 (CCL2) e , CXC-chemochine ligand 5 (CXCL5) e nicotinamidephosphorybosiltransferase (NAMPT). I soggetti obesi ma con tessuto adiposo con lievi disfunzioni metaboliche hanno parametri metabolici ancora normali, moderata infiammazione e buone funzioni vascolari. I soggetti ″obese″ – con gravi disfunzioni metaboliche presentano alti livelli di necrosi degli adipociti; gli adipociti necrotici appaiono circondati da macrofagi M1 che formano intorno alle cellule morte elle strutture tipo ″corona″. La produzione di sostanze pro-infiammatorie porta ad una condizione di insulino-resistenza.

La obesità centrale è associata con lo sviluppo della insulino-resistenza, del diabete mellito di tipo 2, con le malattie cardiovascolari, alcuni tipi di tumori ed alcune condizioni patologiche sfavorevoli (Fig 12).

Fig.12: la obesità centrale (grasso viscerale) è associata con la dislipidemia e soprattutto con la insulino-resistenza

Quando si determina uno stato di insulino-resistenza, si innescano conseguenze estremamente dannose per la salute: aterosclerosi (che a sua volta determina Sindrome coronarica acuta, Ictus, vasculopatia periferica), Steatoepatite, ipertrigliceridemia, riduzione delle HDL-colesterolo (colesterolo “buono”), aumento delle LDL-colesterolo (colesterolo “cattivo”), intolleranza al glucosio, apnee notturne, Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS), stati di ipercoagulabilità, aumento del grasso viscerale etc. (Fig 13)

Fig. 13: il cambiamento fenotipico in senso infiammatorio del tessuto adiposo crea condizioni di insulino-resistenza, che a sua volta è responsabile di gravi conseguenze metaboliche responsabili di gravi danni all’organismo.

Il paradosso della LeptinaCome è stato già detto la Leptina è una adipokina che nel soggetto normopeso regola il peso corporeo: quando si ha un eccesso di cibo il tessuto adiposo produce maggiori quantità di Leptina che danno segnali anoressigeni ai centri ipotalamici della fame. Il tessuto adiposo del soggetto obeso produce notevoli quantità di leptina, ma anche di Interleuchina-6 (IL-6), che a sua volta induce la sintesi epatica della Proteina C Reattiva (PCR-molecola tipica degli stati infiammatori). La Proteina C Reattiva riesce a combinarsi con la Leptina inattivandola; questo è uno dei maccanismi della leptino-resistenza, che si innesca con l’aumento del grasso viscerale (Fig. 14)

Fig. 14: il circolo vizioso della Leptina.

Nel paziente obeso aumenta quindi la Leptina, di per sé fattore che promuove il dimagrimento, ma lo stato infiammatorio prodotto con la modificazione fenotipica del tessuto adiposo in senso pro-infiammatorio porta alla inefficacia della Leptina sui centri della fame che si traduce in un aumento dell’appetito che porta ad una maggiore assunzione di cibo, che fa ulteriormente aumentare il tessuto adiposo: il tessuto adiposo in eccesso genera le condizioni per auto-moltiplicarsi.

Probabilmente la vera arma contro la obesità è la prevenzione: bisogna mantenere un peso corporeo che

corrisponda a un BMI compreso fra 18,5 e 24,9.

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