INTERVENTI INCENTRATI SULLA PERSONA: IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE-DOTT.SSA ANTONELLA FORTUNA

Redazione-Nella promozione dei processi di cambiamento,la complessita’ dei bisogni e delle richieste, nell’ambito degli interventi sul disagio sociale,impone il superamento della logica di un modello ASSISTENZIALISTICO indicando la NECESSITA’ DI COSTRUIRE INTERVENTI in cui i destinatari divengano una RISORSA  per comprendere i problemi, le loro priorita’, per attivare motivazioni e risorse in una INTERAZIONE COLLABORATIVA.

Avviene dunque un ribaltamento della prospettiva  implicando la messa in atto di un processo che miri a LASCIAR SPAZIO ALLE STRATEGIE DI VITA ED ALLE SCELTE ESISTENZIALI di chi pone una richiesta di aiuto.

Gli interventi, in tale ottica, saranno CENTRATI SULLA PERSONA al fine di attivare e poi mantenere relazioni di aiuto che sostengano processi di reale cambiamento.

E’ noto che SENTIRSI ASCOLTATI favorisca nelle persone la capacita’ di ESPLORARE I PROPRI VISSUTI E LA PROPRIA CONDIZIONE ESISTENZIALE.

COUNSELING

Mentre la psicoanalisi studia la forza che decide sulle azioni e la psicologia comportamentale l’influenza del rinforzo,il counseling si focalizza sul QUI ED ORA e alla RELAZIONE incentrata sulla PERSONA.

Secondo ROGERS : ogni persona ha le COMPETENZE per occuparsi di se’…noi aiutiamo solo a CONSAPEVOLIZZARLE:

• Come ti senti ora?
• Ti ricorda qualcosa?
• Come ne sei uscito?
• Cosa hai provato?
• Come ti sei comportato? Slide 5 +

Nell’ascolto EMPATICO , ci si mette nei “panni dell’altro” per cogliere l’ESSENZIALITA’ del suo ESSERE.

Nella ricezione del messaggio, per poter sentire l’altro, bisogna abbassare il livello della propria soggettivita’ ( come guardando una candela in una stanza buia).

Nella comunicazione si devono individuare:

• IL CONTENUTO su cosa l’altro ci vuole informare, quali sono le sue idee
• RIVELAZIONE DI SE’cosa ci svela del suo funzionamento
• APPELLO ci appella a pensare, credere, fare
• RELAZIONE simmetrica, complementare,meta complementare
• ESPRESSIONE sentimenti, emozioni, e stati di animo che il paziente esprime parlando. 

IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE

Il colloquio motivazionale sostiene le persone in un percorso di consapevolezza-responsabilizzazione e stimolo al cambiamento in quanto, nella relazione empatica, conduce ad esplorare l’ambivalenza rendendola esplicita e dando direzione al cambiamento.

Esso è uno stile di intervento ORIENTATO ad un progetto di aiuto in un percorso evolutivo.

Miller:” un metodo di lavoro centrato sulla persona, orientato per accrescere le motivazioni personali al cambiamento attraverso l’esplorazione e la risoluzione dell’ambivalenza”slide 7+

I PRINCIPI GENERALI DEL METODO :

 

1)LA COLLABORAZIONE . l’operatore evita atteggiamenti autoritari e prevaricatori mantenendo una attenzione costante alle aspirazioni, ai valori ed ai desideri espressi dalla persona

2) LA MAIEUTICA.tende a far emergere valori, aspirazioni,preoccupazioni e visione della realta’, della persona evitando di orientarne le scelte impartendo lezioni di vita. 

3) L’AUTONOMIA.la responsabilità del cambiamento va sempre lasciata alla persona.

I vari principi si possono perseguire se l’operatore sia in grado di stabilire con il paziente un rapporto EMPATICO quindi non giudicante o critico, ma teso a comprendere a fondo i sentimenti, i punti di vista ed i valori che la persona esprime nel corso del colloquio. 

La discontinuita’ al processo di cambiamento LE RESISTENZE

Spesso in una relazione terapeutica, il paziente  tende ad entrare ed uscire dalla relazione di aiuto,di accedere alle proposte per poi abbandonarle lungo il percorso.

Tale meccanismo viene definito RESISTENZA.

La resistenza è considerata un elemento della relazione ed un importante INDICATORE sulla adeguatezza dell’agire professionale.

Alcune teorie psicodinamiche sostengono che la resistenza è sintomatica di conflitti inconsci e delle difese psicologiche che si consolidano durante la prima infanzia.

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In ambito clinico, LA RESISTENZA è un comportamento osservabile. Essa orienta la direzionalità del colloquio alla stregua della segnaletica stradale:

• Vai avanti
• Procedi con cautela
• Rallenta
• Fermati

Se PERSISTE, può dipendere dalla capacità dell’operatore nell’ utilizzo di un approccio terapeutico SBAGLIATO.

Per rispondere alle resistenze, è necessario applicare le 5 abilita’ di base quali:

1. ASCOLTO RIFLESSIVO
2. FORMULARE DOMANDE APERTE

 

LE PRIME  riguardano le tipologie di ascolto, ovvero nell’ambito di un ascolto riflessivo si possono utilizzare alcune tecniche:

• RIFLESSIONE SEMPLICE. Rispondere con una non resistenza spostando l’enfasi sulla riflessione.

Es: PAZIENTE.”NON VOGLIO ASSUMERE LA TERAPIA, SONO IN GRADO DI AFFRONTARE LE COSE DA SOLO”OPERATORE” NON CREDI CHE I FARMACI POSSANO FARTI BENE?”

 

• RIFLESSIONE AMPLIFICATA.rimandare in modo esagerato ciò che il paziente dice.

Es:PAZIENTE “SONO IN GRADO DI BADARE A ME STESSO, NON HO BISOGNO CHE I MIEI GENITORI MI CONTROLLINO IN CONTINUAZIONE”

OPERATORE” QUINDI STARESTI DAVVERO MEGLIO SENZA GENITORI”.

 

 

RIFLESSIONE A DUE FACCE.consiste nel catturare entrambi i lati dell’ambivalenza.

Es: Paziente” D’ACCORDO FORSE HO QUALCHE PROBLEMA COL GIOCO, MA NON VUOL DIRE CHE IO ABBIA UNA DIPENDENZA” Operatore”INTUISCI CHE IL GIOCO STA CAUSANDO DELLE DIFFICOLTA’ A TE E LA TUA FAMIGLIA E CHE E’ ANCHE IMPORTANTE CHE LA GENTE NON TI GUARDI COME UNA PERSONA CHE HA PROBLEMI DI DIPENDENZA”

 

LE SECONDE sono tecniche che vanno oltre l’ascolto riflessivo:

• SPOSTAMENTO DI FOCUS ovvero allontanare l’attenzione del paziente su cio’ che sembra costituire un ostacolo sulla via del progresso.

ES: PAZIENTE” lo so che intendi darmi una dieta che devo seguire rigorosamente e che devo andare in palestra a sudare” OPERATORE” calma, calma, siamo solo all’inizio del gioco e ti stai gia’ preoccupando del risultato..non è il momento di trarre conclusioni! Tu cosa pensi di fare per iniziare?”

• RISTRUTTURARE LE AFFERMAZIONI ovvero riconoscere la validita’ delle osservazioni ma fornire un nuovo significato o una rielaborazione. Nel caso del bevitore, ad esempio, la tolleranza dell’alcool viene considerata in maniera strumentale. L’alcolista pensa di avere maggiori capacità di tollerarne l’abuso.E’ vero però che la tolleranza non esclude i danni alcool correlati!!!!

Es:PAZIENTE” ho provato a smettere tre volte, ma ho sempre fallito…non credo che riuscirò a farcela” OPERATORE” Cio’ che colpisce e che ci hai gia’ provato tre volte…sai ogni volta che fai un tentativo ti avvicini al cambiamento…diverse persone hanno impiegato molti tentativi prima di…non rinunciare proprio adesso”

• CONCORDARE INTRODUCENDO UNA VARIAZIONE ovvero offrire un accordo iniziale ma con una leggera svolta..

Es:PAZIENTE” Nessuno puo’ dirmi come crescere i miei figli.Tu non vivi a casa mia, non sai cosa vuol dire…” OPERATORE”.Sei tu a decidere come crescerli, ma non sei nella condizione di sapere quali idee possono funzionare e quali no, io non voglio prescrivertele, ma insieme possiamo, se tu parteciperai attivamente a questo processo”

• ENFATIZZARE LA SCELTA PERSONALE ED IL CONTROLLO ovvero scotomizzare la minaccia percepita dal paziente circa il non poter affermare la propria liberta’, rassicurandolo su quella che è la verita’.

Es.Paziente” e se ti dicessi che mi piace fumare e non voglio smettere?” OPERATORE” Sei una persona libera, la scelta è la tua. Io non posso decidere per te, nemmeno se lo volessi”

• SCHIERARSI PER IL NON-CAMBIAMENTO ovvero porsi paradossalmente dalla parte opposta del cambiamento come mossa controstrategica.

Es.PAZIENTE “ Ecco il punto, probabilmente a volte bevo troppo e non mi piace quando il giorno dopo sto male, ma non penso ci sia da preoccuparsi molto per questo” OPERATORE” per te potrebbe valere la pena di continuare a bere come hai fatto fin’ora, anche se ciò ti ha causato alcuni problemi, il gioco vale la candela”

 

FATTORI INCIDENTI NEL PROCESSO DI CAMBIAMENTO

 

L’approccio motivazionale individua tre fattori basilari nella motivazione al cambiamento:

1. LA FRATTURA INTERIORE è la dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione ed importanti aspirazioni, valori e mete ideali.Essa è l’importanza che una persona da al cambiamento e si compone di aspetti negativi ( disagio, preoccupazione, dolore) e da aspetti positivi (aspirazioni, ideali, obiettivi)
2. L’AUTOEFFICACIA E’ la fiducia nelle proprie capacita’ di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato, la fiducia nel riuscire a realizzare un cambiamento.
3. LA DISPONIBILITA’ AL CAMBIAMENTO è il grado di riconoscimento del problema, la volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione.

GLI STADI DEL CAMBIAMENTO

LA teoria alla quale il metodo motivazionale fa riferimento per valutare la disponibilita’ al cambiamento è quella descritta dagli STADI DEL CAMBIAMENTO di Prochaska e Di Clemente.

Il modello permette di inserire le persone che affrontano un cambiamento in un continuum scandito da diversi stadi attraverso i quali il paziente si muove in relazione alla propria disponibilita’ al cambiamento e costituisce una possibile interpretazione del MODO IN CUI si svolge il processo di avvicinamento-allontanamento dalle decisioni.

Ogni STADIO è caratterizzato da elementi peculiari che rispecchiano la disponibilita’ al cambiamento della persona.

1)PRECONTEMPLAZIONE nello stadio della precontemplazione, la persona non contempla l’idea di smettere, non sospetta neppure di avere un problema che richiede un cambiamento. Di solito non si presenta spontaneamente al trattamento e mostra una scarsa frattura interiore. Attribuisce scarsa importanza al cambiamento ed esprime un alto livello di autoefficacia “posso cambiare quando voglio”.

• CONTEMPLAZIONE in tale stadio, la persona è caratterizzata dall’ambivalenza: considera il cambiamento ma di pari passo lo rigetta. Cosi va avanti tra preoccupazioni e giustificazioni .Spesso è il paziente che vuol provare ad attuare un cambiamento e chiede aiuto.”sarebbe importante per me cambiare,ma non mi sento in grado di farlo”
• DETERMINAZIONE la persona apre una finestra di opportunita’ in cui viene attivamente ricercata una soluzione al problema. E’ uno stadio di breve durata che sfuma di nuovo nella contemplazione
• AZIONE il paziente si impegna in azioni concrete, si verifica una diminuzione della frattura interiore con l’aumento del livello dell’autoefficacia.
• MANTENIMENTO è la fase del consolidamento del cambiamento raggiunto
• RICADUTA essendo il percorso non lineare bensi CICLICO, in qualsiasi punto puo’ verificarsi una regressione a stadi precedenti.

E’FONDAMENTALE IN FASE DI ASSESSMENT, DEFINIRE LO STADIO DEL CAMBIAMENTO PER POTER INDIVIDUARE OBIETTIVI E STRATEGIE ADEGUATI ALLA PERSONA.

In tal modo si definiranno degli obiettivi perseguibili nei diversi stadi:

 

• Mantenere il contatto
• Evocare la consapevolezza ed il dubbio
• Fornire informazioni

• Comprendere l’ambivalenza
• Esaminare i pro ed i contro di quel comportamento

• Fornire opportunita’ praticabili
• Aiutare a determinare le scelte

• sostenere i cambiamenti effettuati

1. MANTENIMENTO

• Prevenire le ricadute

1. RICADUTA

• Facilitare il rientro nel ciclo.

RACCOLTA DATI

E’ un processo iniziale propedeutico all’assessment che consente di iniziare la conoscenza del paziente quanto piu’ approfonditamente possibile. Fare una buona raccolta dati orienta oltreché sulla storia di vita , sulle modalità di funzionamento dello stesso nel mondo.

• DATI PERSONALI-ANAGRAFICI-FISCALI
• FAMIGLIA ATTUALE
• FAMIGLIA DI ORIGINE
• AREE DELLA PERSONALITA’ DA ESPLORARE:

1. Percettiva (COME SI ORIENTA NELL’AMBIENTE..guarda, tocca ecc)
2. Cognitiva (SCHEMI DI PENSIERO che traduce in azioni)
3. Affettiva (COINVOLGIMENTI-APPIATTIMENTI)
4. Psicocorporea ( IL CORPO VA NELLA DIREZIONE DELLE PAROLE)
5. Lavoro
6. Psicosociale (AMICI,MARGINALITA’)
7. Psicossessuale( SODDISFACIMENTI,DI COSA GODE)

• NOTIZIE ANAMNESTICHE SANITARIE ( ricoveri, farmaci, come e quando si ammala, come si cura)
• PRINCIPALE PROBLEMA
• IPOTESI DIAGNOSTICA

 

COSTRUIRE LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO

Il grado della frattura e dell’autoefficacia permettono di valutare il LIVELLO DI DISPONIBILITA’ AL CAMBIAMENTO.

La prima fase del colloquio motivazionale ha l’obiettivo di creare la motivazione al cambiamento.

Quando una persona si trova in una fase precontemplativa o contemplativa,è opportuno utilizzare alcune strategie per implementare il CAMBIAMENTO e fare attenzione ad alcune TRAPPOLE.

I RISCHI

• SOTTOVALUTARE L’AMBIVALENZA spesso si ha la tentazione di ritenere che, data la dimostrazione da parte del paziente di segnali favorevoli al cambiamento, la decisione sia gia’ stata presa e sia definitiva
• ECCESSIVA DIRETTIVITA’ dire quello che il paziente deve fare ed il tono non essendo collaborativo, rischia di cancellare i progressi compiuti
• INSUFFICIENTE DIRETTIVITA’ ovvero fornire al paziente poco aiuto bensi una lista di alternative.
• CONSOLAZIONE minimizzare le difficolta’ per la premura di rassicurarlo
• DOMANDA-RISPOSTA l’operatore fa le domande ed il paziente replica con brevi risposte; cio’ puo’ avvenire per l’ansia da prestazione del primo o per le resistenze del secondo. Le domande aperte e l’ascolto riflessivo permetteranno di evitare tali trappole.
• CONFRONTO-NEGAZIONE l’operatore puo’ cadervi spinto da buone intenzioni o da un errore di comprensione sui processi motivazionali del paziente Es. L’alcolista. Comunicargli il pensiero secondo cui lui ha un grave problema e suggerire una serie di azioni da intraprendere. Il paziente reagirà con una certa riluttanza “ il mio problema non è cosi grave” o “non credo che siano necessari grossi cambiamenti” in tal modo sottolineerà la propria libertà di comportarsi come meglio crede.
• L’ESPERTO confinare il paziente in un ruolo passivo
• ETICHETTARE usare le generalizzazioni ed analizzare il problema non dando spazio alla soggettività
• ATTENZIONE PREMATURA paziente ed operatore concentrano l’attenzione su aspetti differenti. E’ necessario iniziare dalle preoccupazioni del paziente anziche’ da quelle dell’operatore
• INTERPRETARE voler affermare la propria competenza indicando l’origine ed i motivi del problema
• IL BIASIMO molti pazienti hanno la preoccupazione di essere biasimati

 

STRATEGIE

• DOMANDE APERTE instaurare una atmosfera di accettazione e fiducia in cui il paziente sia disposto ad analizzare i propri problemi. ES:” suppongo che vi sono argomenti che vuoi analizzare”,” mi piacerebbe capire come la pensi”,Mi sembra di capire che hai qualche problema relativo al bere”
• ASCOLTO RIFLESSIVO L’operatore cerca di fare delle supposizioni su ciò che il paziente vuole dire. Deve ascoltare con attenzione le parole e decodificarne il significato. L’operatore decide su cosa riflettere e a cosa dedicare attenzione.
• RICAPITOLAZIONE riassumere la situazione attuale avvalendosi di alcune domande per indirizzare i comportamenti al cambiamento
• USARE SIMBOLICAMENTE UN REGOLO NUMERICO CHE INDICHI L’IMPORTANZA
• ESPLORARE LA BILANCIA DECISIONALE consentendo al paziente di riflettere sui pro ed i contro.
• ELABORARE I CAMBIAMENTI EMERSI ( chiedere come, quando,quanto) chiedere un esempio specifico, chiedere una descrizione.
• IPOTIZZARE GLI ESTREMI. Immaginare l’estremo delle condizioni peggiori e migliori.
• GUARDARSI INDIETRO ricordarsi di come era la vita prima del problema.
• GUARDARSI AVANTI ipotizzare come potrebbe essere la situazione dopo il cambiamento.
• ESPLORARE OBIETTIVI E VALORI chiedere quali sono le cose importanti per la sua vita.
• LE DOMANDE CHIAVE indurre la riflessione sul cambiamento e trovare un prossimo comportamento desiderato.
• DARE INFORMAZIONI E CONSIGLI condividere la propria esperienza in conformità allo spirito ed ai principi del colloquio motivazionale.
• STABILIRE GLI OBIETTIVI ovvero saperli riconoscere e dar loro le priorità.
• CONSIDERARE LE OPZIONI AL CAMBIAMENTO individuando i metodi possibili per raggiungerli ed attraverso un brainstorming ; permettere al paziente di proporre le sue idee offrendo cosi un ventaglio di strategie.
• GIUNGERE AD UN PROGETTO attivare un piano di lavoro che sintetizzi il progetto da realizzare annesso di obiettivi, bisogni,intenzioni e convinzioni. Slide 68
• FAR EMERGERE L’IMPEGNO AL CAMBIAMENTO il progetto può essere rafforzato facendolo in

presenza di altre persone.

BIBLIOGRAFIA:

• CARKUFF,R.” L’arte di aiutare”, Trento, Erickson, 1987.
• LINK: http//www.cnoas.it
• MILLER,W.( et all.),”Il colloquio motivazionale”, trento, Erickson, 1994.
• MUCCHIELLI,R., “ Apprendere il counseling”, Trento, Erickson, 1987.
• QUERCIA,V. “ Il colloquio motivazionale- applicazioni nell’assessment di servizio sociale”, in “la rivista del lavoro sociale”, vol.6, nr.1, trento,Erickson.

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